Histaminosis alimentaria no alérgica y celiaquía

En nuestro grupo llevamos trabajando en histaminosis alimentaria no alérgica desde el año 1979. Nuestras apreciaciones nos llevaron a la conclusión de que personas no alérgicas, ni clínica ni analíticamente, liberaban histamina estimulando sangre total con antigenos alimentarios y que la liberación de estos alimentos se correlacionaba con la presencia de ciertos síntomas muy frecuentes. Veintiséis años más tarde (Bachelet I y cols. – Immunol.Allergy Clin.) describieron el mecanismo no alérgico de liberación de histamina, nuestro grupo que habíamos trabajado con esta hipótesis ya teníamos una gran información respecto a síntomas y modelos de evolución con las dietas terapéuticas, así como mucha información respecto a la enfermedad. En el año 2002 observamos que la frecuencia de enfermos positivos con harina de trigo había aumentado ostensiblemente por lo cual evaluamos la variación de la frecuencia de positivos con harina de trigo en cinco años (1996-2001) y observamos que teníamos un crecimiento progresivo del 40 % en 1996 al 62 % en 2001 permaneciendo estables en frecuencia otros alimentos.

Esta apreciación, la frecuencia de diagnósticos de enfermedad celiaca cada vez más alta y el hecho de que también eran mas frecuentes los enfermos diagnosticados de celiaquia que no resolvían sus síntomas con una dieta exenta de gluten nos llevaron a plantearnos las siguientes cuestiones:

– El aumento en la frecuencia de positivos a trigo, ¿está relacionada con cambios proteicos de las variedades de trigo?

– ¿Es el proceso de fabricación del pan actual el responsable de este aumento?

– ¿Realmente es el gluten el responsable?

– ¿Por qué no evolucionan bien con dieta exenta de gluten?

Para resolver y profundizar en estos temas hicimos un grupo de trabajo compuesto por el Dr. Francisco Barro Losada, profesor de Investigación del Instituto de Agricultura Sostenible del CSIC en Córdoba, Jorge Pastor, director de I+D+i de Panishop y nuestro propio grupo de Lab Sur e Histal. Las conclusiones se expusieron durante el VIII Congreso de SAEIA. 

EL PAN, ALIMENTO BÁSICO

El doctor Barro, en su intervención dijo lo siguiente:

El pan ha sido siempre un alimento básico de la sociedad. El cultivo de cereales, y la elaboración de pan, permitió el nacimiento de la agricultura, favoreció el desarrollo de las grandes civilizaciones de la antigüedad, de las que somos herederos. Tanto el cultivo del trigo, el aspecto de la planta y la forma en se elabora el pan han cambiado mucho en los últimos 10000 años.

El trigo panificable comparte acervo genético con otros cereales como son la cebada, la avena y el centeno. No podemos hablar de un trigo, sino de muchos tipos de trigo, resultado de hibridaciones espontáneas que se han llevado a cabo en los campos de cultivo de los agricultores primitivos. Distinguimos entre trigos diploides, tetraploides y hexaploides en función del número de copias del genoma. Representantes de todos ellos se han cultivado a lo largo de historia y se siguen cultivando actualmente. Los trigos diploides cultivados están representados por la escanda menor (T. monococcum), los trigos tetraploides (T. turgidum) se utilizan para la elaboración de pasta fundamentalmente, el trigo duro es el más conocido, y el farro es el ancestro del trigo duro. Los trigos hexaploides se utilizan para la elaboración de pan, el trigo común (T. aestivum) es el más extendido de todos. El trigo espelta, la escanda mayor, es considerado el ancestro del trigo común o panadero, y se sigue cultivando en muchos lugares del mundo, incluida España.

Los cambios genéticos más importantes que se han producido en los últimos 10000 años en los trigos han sido consecuencia de su domesticación y adaptación a los sistemas agrícolas controlados por el ser humano. Por ejemplo, la no dispersión de las semillas, y los granos desnudos (sin cubierta) han facilitado enormemente la recolección, molienda y posterior procesado en pan. El aumento del tamaño del grano, y del número de granos permitió incrementar las cosechas y alimentar mejor a una población en constante incremento. En la década de los 60 del siglo XX se produjo la denominada Revolución Verde, que permitió espectaculares incrementos en la producción de grano gracias a: una respuesta integrada del trigo a fertilizantes y agua, mayor resistencia a enfermedades y una reducción de la altura de la planta gracias a la introducción de los genes de enanismo, lo que favoreció la mecanización completa de la recolección. Ello permitió disparar la producción de alimentos y hacerlo rápido. Sin embargo, también ha reducido drásticamente el número de variedades cultivadas y la expansión de unas pocas variedades muy productivas. Se ha especulado que estas nuevas variedades son mucho menos nutritivas que sus ancestros, y que podrían ser responsables del incremento en las intolerancias.

Sin embargo, los estudios llevados a cabo indican que los trigos modernos y sus ancestrales poseen similares cantidades en compuestos bioactivos como fibra, antioxidantes del tipo de compuesto fenólicos, vitaminas o ácido ferúlico. Otros estudios también han mostrado que existe una enorme variabilidad en cuanto al contenido en proteínas relacionadas con la celiaquía, y que los trigos modernos no poseen mayor reactividad que los ancestrales en relación a esta enfermedad.

Sin embargo, las intolerancias alimentarias relacionados con el trigo se han incrementado en los últimos años, y no es consecuencia de un aumento en el consumo de trigo y derivados, que ha disminuido casi en un 50% en los últimos 60 años. Otras causas como la industrialización de la panadería y bollería, con masas poco fermentadas y gran cantidad de aditivos, e incluso la utilización excesiva del gluten como aditivo, se han relacionado con este incremento en el número de personas diagnosticadas con alguna patología relacionada con el trigo. Ello ha propiciado que muchas personas se adhieran a la dieta sin gluten sin necesitar de ella. Está totalmente desaconsejado pasar a una dieta sin gluten si no es por prescripción médica.

Actualmente estamos en una nueva revolución biotecnológica, donde la aplicación de tecnologías como el ARN de interferencia (ARNi) y/o las tijeras genéticas como los CRISPR/Cas han permitido la edición y corrección de los genes de trigo responsable de la enfermedad celíaca, eliminándolos casi por completo. Estas nuevas variedades de trigo, con unas cantidades mínimas de gluten, constituyen la materia prima perfecta para dilucidar si el gluten es realmente el responsable de estas patologías, o si por contrario los son otras proteínas y/o compuestos presentes en el grano de trigo. Estudios recientes han mostrado que los fructanos (polisacáridos de cadena corta) y no el gluten serían los responsables de la sensibilidad al trigo.

A la vista de lo expuesto por el Dr. Barro tenemos la seguridad de que el aumento de la frecuencia de positivos al trigo durante cinco años no está justificado por la variación de las proteínas de los cereales en el mismo periodo de tiempo y también se ratifica que la decisión tomada en los tratamientos de los enfermos positivos a trigo al quitar avena, cebada y centeno realmente no es porque tengan gluten si no mas bien por la cantidad de genes comunes que tienen todos estos cereales .

MÉTODOS DE PANIFICACIÓN 

Jorge Pastor, destacó en su intervención que, durante diez milenios aproximadamente, para el ser humano el pan ha sido un alimento esencial en su dieta diaria. Ha supuesto del 60 al 80% de la ingesta calórica diaria y como decía Fernand BRAUDEL, “ la trilogía: trigo, harina y pan lleva la historia de Europa. Es la mayor preocupación de los Estados, de los comerciantes, de los hombres para los que vivir es morder pan”. (1)

Es curioso y sorprendente que el pan, un alimento tan relevante y esencial, haya pasado en los últimos decenios a convertirse en centro de diferentes polémicas, ha sido acusado de causar obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, de causar distintas enfermedades como consecuencia de las intolerancias alimentarias producidas por el trigo, realmente ha pasado a ser un alimento altamente sospechoso.

Para elaborar pan necesitamos ingredientes capaces de ser fermentados, de esponjar, y de ser horneados y necesitamos asimismo un proceso de elaboración definido.

Podemos elaborar el pan siguiendo las pautas y normas tradicionales milenarias, hoy en dia lo denominamos PAN LENTO,  y también podemos elaborar el pan de una manera rápida, mecánica, masiva, lo que denominamos PAN RAPIDO.

Quizás se debería observar si los cambios radicales introducidos en la forma y manera de su elaboración, son los causantes de muchos de los citados males.

Tradicionalmente el pan fue elaborado en procesos de panificación lentos, manuales,  en base a los cereales existentes en las proximidades y con masa madre de cultivo. La elaboración del pan se iniciaba siempre con masa sobrante o reservada de elaboraciones anteriores, la cual era portadora de una elevada actividad microbiana en forma de bacterias del acido láctico y de levaduras salvajes. Era lo que hoy en día se denomina una Masa Madre de Cultivo, MMC.  Esta actividad microbiana de la MMC,  Biotecnología en estado puro, aporta una serie de relevantes valores sensoriales, nutricionales y saludables al pan. Es la MMC la que facilita la digestibilidad del pan, la que reduce el contenido de azúcares e hidratos de carbono en el pan, reduciendo el Índice Glucémico del mismo y la que ayuda a mejorar la Biodisponibilidad de los nutrientes al reducir el ácido fitico de los cereales, La MMC es el gran secreto del PAN LENTO.

Desde el punto de vista de los ingredientes ha sido normal y habitual utilizar el trigo, el centeno, la cebada, la avena como ingredientes de panificación, pero quizás lo relevante sea observar los tipos de trigos utilizados en épocas anteriores.  A diferencia de hoy en día donde prevalece la utilización de los trigos hexaploides blandos (triticum aestivum) no hace mucho se utilizaban otros tipos y variedades de trigos, los diploides como la escaña, los tetraploides como el trigo duro, el farro y el turgidum, y también hexaploides como la espelta.  La estructura de los ingredientes se ha podido demostrar como muy relevante ya que en los trigos no hexaploides, no se han encontrados algunas de las proteínas más tóxicas e indigestas como es el caso de la gliadina 33mer. Esto convierte al trigo duro y a su descendiente el Tritordeum, como el cereales ideales del pan fácilmente digerible.  Los citados ingredientes han sido los habitualmente utilizados en Europa durante los últimos siglos.

La explosión demográfica del siglo XIX, y la emigración masiva a las urbes industrializadoras, destruyeron la manera y forma tradicional de alimentarse. Los pequeños hornos comunales, la elaboración del pan casero fue sustituida por crecientes empresas panaderas. La aparición de la levadura prensada industrial , la selección de variedades de trigo más productivas por hectárea y con mejor resistencia al estrés mecánico de las nuevas industrias hizo el resto, los largos procesos de elaboración se redujeron tremendamente y se eliminó la presencia microbiana en forma de MMC. No era necesaria, era un coste y una incomodidad prescindibles. Se inventa el PAN RAPIDO, un pan elaborado en dos horas, con harina de trigo blando hexaploide muy elástica y con alta presencia de glutenina y gliadina, un pan que se refuerza con aditivos para facilitar el rápido proceso de elaboración. Una vez más prima la cantidad sobre la calidad, y priman los costes, es muy importante producir pan rápido y barato.

El PAN RAPIDO reúne muchos inconvenientes y pocas virtudes. El corto proceso y tiempo fermentativo y la ausencia de actividad microbiana reducen el proceso de panificación a un hinchamiento de la miga, parecido al hinchamiento de una esponja. No hay consumo de azucares, algunos de los cuales son realmente difícilmente digeribles, hay un alto contenido de gliadinas tóxicas, p.ej. 33mer, y hay una baja biodisponibilidad nutricional en las especialidades con fibra, p.ej. panes integrales. Es muy posible que este rapidísimo cambio de los PANES LENTOS  a PANES RAPIDOS nos permita explicar algunos de los problemas relacionados con las intolerancias alimentarias relacionadas con el pan y su exponencial crecimiento durante las ultimas décadas.

El retorno al PAN LENTO es absolutamente necesario para reivindicar de nuevo este maravilloso alimento, se necesita buscar y reencontrar muchos de los ingredientes perdidos, especialmente los trigos diploides y tetraploides. Se debe reaprender a utilizar otros ingredientes de gran interés, desde los cereales clásicos como mijo, sorgo, avena, maíz, cebada, centeno, hasta los nuevos cereales como el Tritordeum. El profesional panadero debe cualificarse y aprender a trabajar de nuevo con la MMC que tantas virtudes sensoriales, nutricionales y saludables posee.

A la vista de las investigaciones del grupo I+D+i de Panishop respecto a los métodos de panificación obtenemos una información muy importante y que, en cierto modo, nos muestra un factor de riesgo cuando los panes se realizan con una fermentación acelerada e incompleta, realmente comemos proteínas grandes y poco fermentadas así como una cantidad importante de azucares y esto contribuye a un factor de riesgo en la fragmentación anómala de las proteínas durante el periodo digestivo y a un desequilibrio de la glucemia. Todo lo contrario ocurre con una fermentación lenta del pan, donde las proteínas estarían más fragmentadas en forma de aminoácidos o pequeños peptidos fácilmente asimilables y prácticamente desaparecen los azucares con lo cual se respeta el índice glucémico.

Todo esto lo que hace es corroborar lo que históricamente venia ocurriendo, cuando hace sesenta o setenta años todos los panes que se consumían procedían de fermentaciones lentas, el pan fue un buen nutriente y el número de casos con reacciones adversas era mínimo y en la actualidad esto se ha visto muy incrementado.

GLUTEN, INCORRECIONES 

Hasta ahora se viene postulando el gluten como responsable de las reacciones adversas a los cereales y así se viene arrastrando un conocimiento que, a nuestro juicio, ha de ser actualizado porque adolece de ciertas incorrecciones. Actualmente el diagnóstico de celiaquia esta fundamentado por una sospecha clínica debido a los síntomas apreciados  y a la presencia de anticuerpos anti gliadina y/ o anti transglutaminasa o antiendomisio, también se usan los genes DQ2 y DQ8 y una confirmación mediante biopsia con la presencia de mucosa afectada y presencia acusada de linfocitos. Sin entrar en la polémica del protagonismo de estos parámetros en el mecanismo patoneumónico de la enfermedad lo que si es bien cierto es que enfermos con los mismos síntomas y perfil clínico no se evidencian la presencia de estos parámetros y por ello se etiquetan de “susceptibilidad al gluten no celiaca”, que a nuestro juicio es una forma de distorsionar el concepto clásico de celiaquia para tratar de incluir a todos los enfermos en el mismo diagnóstico.

Hay dos hechos muy relevantes y son los siguientes:

A ) La base del tratamiento se centra en una dieta exenta de gluten por lo cual se retiran trigo , avena, cebada y centeno y por tanto se retira no solo las proteínas del gluten que pueden ser un 75 % de todas las proteínas sino también las otras aproximadamente dos mil ochocientas proteínas presentes en estos cereales muchas de ellas comunes a todos ellos por tanto aquí tenemos la primera imprecisión al responsabilizar exclusivamente al gluten de los síntomas.

B) había una serie de síntomas reducidos relacionados con la celiaquia pero actualmente se han visto otros síntomas prevalerte en pacientes diagnosticados como celiacos tales como cefaleas, cansancio crónico, infertilidad, abortos de repetición contracturas y otros, en unas ocasiones se valoran por unos autores como enfermedades “primas hermanas “ y otras como concomitantes que acompañan al proceso celiaco.

Como comentamos al principio de este articulo nuestro grupo lleva trabajando en histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) desde 1979 y desde 1982 hemos ido relacionando síntomas con liberaciones positivas a ciertos alimentos observando después la evolución de los síntomas con la dieta exenta de alimentos positivos, los resultados obtenidos con buena evolución durante los primeros años era del 80 %  pero hemos ido perfeccionando los protocolos asistenciales y desde hace años estamos en el 96-97 % de buena evolución. Los síntomas que hemos aportado han sido muy numerosos y ya han sido publicados o comunicados en trabajos anteriores (ver Web de SAEIA ) entre ellos destacamos las cefaleas, cansancio crónico, dolores articulares y musculares, insomnio, distensión abdominal , estreñimiento / diarrea , desregulación de secreciones, infertilidad y abortos de repetición entre otros.

Desde hace varios años veníamos observando dos cosas a) que el número de positivos a trigo aumentaba y b) que el número de enfermos que venían diagnosticados de celiaquia y que no evolucionaron correctamente con una dieta sin gluten era cada vez mas abundante.

Para valorar este problema hicimos un estudio retrospectivo de todos los enfermos que habiendo sido diagnosticados de celiacos y que presentaban una deficiente evolución  debutando de esta forma en las distintas consultas del grupo “ histal “ durante el año 2015 y estos son los resultados que expuso la Dra. Mercedes López en el VIII congreso de SAEIA.

Hemos de anticipar que éste es un grupo sesgado debido a que suponemos que los enfermos cuya evolución fue favorable lógicamente no acude a la consulta.

Con esas características han debutado durante el año 2015 un grupo de 341 enfermos de los cuales 308 eran mujeres y 33 varones ( 9 % ) con edades entre 16 y 62 años  estando el 80 % en la banda entre 22 y 43 años .

Este grupo lo dividimos en tres partes:

Grupo 1 : 211 enfermos con diagnóstico de celiaquia

Grupo 2 : 71 enfermos con diagnóstico de sensibilidad al gluten no celiaca

Grupo 3 : 59 enfermos con sospecha clínica de celiaquia y algunos de los test positivos pero sin diagnóstico concluyente

A todos ellos se les realizó en sangre periférica una liberación de histamina frente a los doce alimentos habituales procediendo a realizar una dieta terapéutica exenta de los alimentos positivos. Se valoró el rigor mantenido en la dieta y la respuesta clínica.

Grupo 1:

Los síntomas del primer grupo son: Cefaleas 143, estreñimiento 68, diarrea 59, estreñimiento alternando con diarrea 77, distensión abdominal 204, cansancio crónico 186, gases 192, digestiones lentas 174, dolor por presión 190, piel seca 204, resistencia en el disco l5s1 210, con diagnostico de fibromialgia 38, sialorrea o sequedad de boca 210, olvidos momentáneos 196 , acúfenos 108, abortos 3 e infertilidad por causas no detectadas ginecológicamente 2. En total la media de síntomas por paciente fue de 10.6.

El número de alimentos positivos ha sido el siguiente: leche 195, yema de huevo 3, clara de huevo 49, ternero 54, cerdo 70, pollo 76, trigo 208, pescado blanco 60, pescado azul 73, soja 41, maíz 12 y arroz 12. la media de alimentos positivos por paciente es de 4.

Observamos que en este grupo siguen siendo los síntomas mas prevalentes la desregulación de secreciones y la deshidratación del disco l5S1 ya observado en grupos anteriores. Respecto a los alimentos positivos la frecuencia también es similar a los grupos anteriormente estudiados excepto la del trigo que es muy superior debido al sesgo del grupo.

Evolución : de los 211 enfermos, 14 tuvieron un cumplimiento parcial de la dieta 2 de ellos no evolucionaron y 12 tuvieron una evolución parcial. De los 197 que hicieron un cumplimiento correcto de la dieta 6 evolucionaron favorablemente pero inferior a lo esperado y 197 tuvieron buena evolución.

Grupo 2:

Los síntomas de este segundo grupo han sido los siguientes: cefaleas 40, estreñimiento 20 , diarrea 26, estreñimiento y diarrea 43, distensión abdominal 68, cansancio crónico 60, gases 65, digestiones lentas 66, piel seca 68, resistencia del disco l5 s1 70, diagnóstico de fibromialgia 28,  desregulación de secreciones 71

Olvidos momentáneos 62, atúfenos 48, abortos 1 e infertilidad 2. En total la media de síntomas por paciente fue de 11.3

Los alimentos positivos fueron : leche de vaca 69, yema de huevo 4, clara 17, ternera 22 , cerdo 28, pollo 30 , trigo 66 , pescado blanco 20, pescado azul 18, soja 11, maíz 6 y arroz 3.  siendo la media de alimentos por paciente de 4.14

Evolución: de los 71 enfermos de este grupo, tres hicieron un cumplimiento parcial de la dieta presentando una evolución igualmente parcial y de los 68 restantes , 66 tuvieron una buena evolución clínica pero de los dos restantes una le diagnosticaron un tumor de mama y otra sufrió un episodio de maltas por lo cual no fueron evaluadas.

Respecto al tercer grupo compuesto por 59 enfermos con diagnóstico no concluyentes de enfermedad celiaca pero con síntomas similares y algún parámetro positivo de celiaquia obtuvimos resultados similares a los dos grupos anteriores es decir una media de 10.8 síntomas por enfermo el número medio de alimentos positivos fue de 4.06. De igual forma la evolución fue en función del grado de cumplimiento de la dieta excepto un caso que se descartó por sufrir un politraumatismo.

De los resultados obtenidos en la evaluación observamos que los tres grupos con diagnósticos diferentes para nosotros son absolutamente indistinguibles, en todos tenemos una media de once síntomas en una frecuencia prácticamente similar y todos tienen una media de cuatro alimentos liberadores de histamina y cuando se retiró de la dieta los alimentos positivos, la evolución fue similar en los tres grupos.

En todos los grupos se repiten los datos obtenidos en estudios anteriores esto es, los síntomas mas universales son la desregulación de las secreciones y la deshidratación del disco L5S1y respecto a los alimentos responsables hemos de apuntar una anomalía en la prevalecía de harina de trigo que es muy superior a la observada en otros estudios pero en este caso los enfermos ya venían sesgados con criterios relacionados con el consumo de harina. Respecto a la frecuencia de las proteínas lácteas también es similar a los datos ya disponibles con anterioridad .

CONCLUSIONES 

1ª El aumento de la frecuencia de liberaciones positivas a trigo es evidente que se relaciona con los métodos de panificación y no con el tipo de trigo utilizado por lo cual invitamos a los consumidores utilizar el pan de fermentación lenta antes que los panes industriales rápidos.

2ª Es correcto que cuando tenemos una liberación positiva a trigo sean retirados de la dieta cebada, centeno y avena pero no por ser portadoras de gluten si no por tener muchos genes comunes

3ª Los tres grupos en los que hemos dividido los enfermos según el diagnostico externo de celiaquia son bajo nuestro criterio indistinguibles tanto en frecuencia de síntomas como de numero de alimentos positivo así como la evolución con las dietas de exclusión, esto pone en evidencia la falta de correlación con los criterios diagnósticos de celiaquia, el gluten no es totalmente responsable del problema.

4ª Los enfermos no evolucionan con dieta exenta de gluten porque los síntomas son fundamentalmente histaminicos y solo mejoran con la dieta exenta de alimentos histamino –liberadores

No podemos olvidar algunas razones históricas que corroboran estas experiencias, durante los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado se consumía hasta cuatro veces mas pan que en la actualidad y la aparición de enfermedades alimentarias por consumo de pan eran anecdóticas y en la actualidad bajando el consumo de pan aumentan , lo único que justifica este hecho relevante es la aparición de métodos de panificación que están resultando poco saludables.

Autores :

López Elorza (1), F. Barro Losada (2), Mercedes López (3 ), Jorge Pastor (4) ,José Mesa (3), F. Rebollo (1) y J. mateo (1 )

Laboratorio Lab Sur de Sevilla ( 1 )

Grupo de agricultura sostenible del CSIC en Cordoba (2)

Grupo Clínico Histal ( 3 )

Centro de I+D+I Panishop (4)