El cardiólogo y la cardiología del futuro

Mas de cuatro mil cardiólogos participaron en las distintas sesiones de trabajo del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Sevilla acogió una vez más este encuentro científico, al que también asistieron neurocientíficos, médicos de familia y atención primaria, investigadores, internistas, epidemiólogos, MIR y profesionales de la enfermería. En 200 sesiones y 1.500 comunicaciones se hizo un repaso a los avances en medicina cardiovascular, así como en sesiones prácticas y participativas, orientadas a grupos más reducidos, que mediante la presentación de casos clínicos, el uso de sistemas interactivos, concursos, simulación avanzada, etc. Así se ofreció  una formación directamente aplicable a la práctica clínica diaria. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestro país (casi 120.000 fallecimientos/año), pero además va en aumento la cronicidad, discapacidad, dependencia y fragilidad que estas conllevan, una situación para la que actualmente no está preparado el Sistema Nacional de Salud (SNS).

La creciente preocupación de estos profesionales por la política sanitaria no es una novedad. Fieles a su compromiso con el SNS donde trabajan, la imperiosa necesidad de optimización de un sistema cada vez más saturado es ya un tema recurrente que va ocupando cada año mayor espacio en los congresos médicos. “El envejecimiento progresivo de la población y el consecuente incremento de las enfermedades crónicas, como las cardiovasculares, hace que resulte ineludible abordar en estos encuentros la necesidad de introducir importantes reformas en nuestro sistema sanitario, más centrado en las instituciones que en los pacientes”, según el doctor Arturo Evangelista, vicepresidente de la SEC y presidente del Congreso sevillano. En este sentido, la SEC presentó el informe “El cardiólogo y la cardiología del futuro”. El documento sigue la tendencia de los países occidentales desarrollados donde el profesionalismo y la autorregulación de la profesión médica son ya una realidad. El proyecto RECALCAR y otros impulsados por la SEC han posibilitado disponer de un cuadro fidedigno de la situación de la asistencia cardiológica en el SNS, pudiendo elaborar un análisis de los puntos de mejora del mismo para afrontar el aumento de la cronicidad, discapacidad, dependencia y fragilidad para el que actualmente no se encuentra preparado el sistema. Además, existen importantes variaciones interterritoriales en la dotación de recursos, frecuentación, producción, calidad y resultados en la atención al paciente cardiológico que conviene enmendar.

Entre otras medidas, la SEC propone las siguientes medidas:

1. Con apropiados métodos de ajuste se deberían hacer públicos los indicadores de procesos y resultados de las unidades del corazón.

2. Desarrollar modelos de atención integral y asistencia compartida entre distintas especialidadespara la atención de pacientes crónicos complejos, en especial a aquellos con insuficiencia cardiaca (el principal reto de la asistencia cardiovascular). Hay que potenciar el papel de la enfermería de enlace o gestora de casos.

3. El SNS forma cada vez a una mayor proporción de cardiólogas (en la actualidad el 49% de los MIR en cardiología son mujeres) que encuentran su principal destino en las unidades de menor complejidad. La no integración de estas unidades de menor complejidad en redes asistenciales con plantillas vinculadas en el ámbito de una “región” (600.000 o más habitantes) puede consolidar una división por género y edad en el acceso a la formación avanzada. Asimismo, deben tomarse medidas organizativas y de gestión, incluidas las relativas la SEC, que promuevan la igualdad entre profesionales de ambos sexos, fomentando el acceso de las mujeres a puestos de mayor responsabilidad.

4. España se sitúa en el rango inferior en la disponibilidad de cardiólogos entre los países europeos con servicios nacionales de salud. La tasa actual es de 5,7-6 cardiólogos por 100.000 habitantes. El objetivo sería crecer moderadamente (un 10%) en tasa de cardiólogos, siempre que el SNS incremente su eficiencia.

5. Los salarios de los médicos españoles están entre los más bajos de los países de la Unión Europea, existiendo además notables diferencias retributivas entre Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Alrededor de un 40% de los cardiólogos son interinos, eventuales o tienen otro tipo de contrato distinto a la plaza en propiedad o laboral “fijo”. Mejorar la estabilidad laboral de los especialistasresulta otro punto importante a tener en cuenta.

6. Reconoceroficialmente las subespecialidades cardiológicas mediante el sistema de diplomas de acreditación avanzada. Estas son: hemodinámica y cardiología intervencionista; arritmias, electrofisiología y estimulación; imagen cardiaca avanzada; insuficiencia cardiaca avanzada; cardiología pediátrica; y cuidados agudos cardiológicos.

7. La SEC asume el reto de desarrollar el proceso de recertificación de los especialistas en cardiología. Dicha recertificación debe ser obligatoria para todos los médicos, entre los que se incluyen los cardiólogos, con una periodicidad en torno a los 6 años.

Para el presidente de la SEC, el Dr. Manuel Anguita, “Estamos legitimados para promover, no ‘reivindicar’, estas mejoras y reformas sustanciales que, a nuestro juicio, precisa el sistema sanitario español de manera urgente para no colapsar. Asimismo, estamos más que dispuestos a colaborar en esta tarea, sin renunciar a nuestro papel en la misma”.

Por otra parte y como explicamos en otra amplia información en este número de BIOTECH MAGAZINE, en 2019 la Sociedad Española de Cardiología celebra 75 años de historia,  junto al Instituto Nacional de Cardiología de México (INCM) y la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC). Para la conmemoración de este triple Aniversario, la SEC está organizando una serie de actos científicos y culturales, cuyo inicio tuvo lugar en Sevilla, con la iluminación de la Torre del Oro en color rojo, símbolo del corazón. El eje central de esta efeméride tendrá lugar durante la primera quincena de abril de 2019, en el Real Alcázar de Sevilla. Bajo el lema “América late en Español”, se celebrará un acto en el que el catedrático de Historia Contemporánea Fernando García de Cortázar mantendrá un coloquio científico-humanista con el doctor Eduardo de Teresa, presidente de Honor de esta sociedad científica.

DIFERENCIA ENTRE CC.AA

A lo largo de las cerca de dos primeras décadas del siglo XXI, la mortalidad por enfermedad cardiovascular ha caído en España en todas las Comunidades autónomas sin excepción. No obstante, las defunciones por esta causa no son las mismas en todas las regiones ni descienden al mismo ritmo. Un estudio realizado por el hospital La Paz y la Universidad Autónoma de Madrid, apunta no solo que el grupo de comunidades autónomas con menor Producto Interior Bruto (PIB) tiene mayor mortalidad cardiovascular, sino que señala además que la mortalidad por esta causa desciende más lentamente que en el resto de CCAA.

Para llegar a estas conclusiones, se realizó un análisis retrospectivo de la incidencia de muerte por enfermedad cardiovascular y del PIB, año a año, entre 2002 y 2015 a nivel nacional y por CCAA, utilizando datos agregados del Instituto Nacional de Estadística (INE). Se definió el conjunto de CCAA con menor nivel económico como aquellas cuyo PIB era menor al 90% del promedio nacional. Las comunidades de Andalucía, Asturias, Castilla La Mancha, Extremadura, Galicia y Murcia conformaban este grupo. Se comparó la mortalidad cardiovascular y la reducción de esta (absoluta y relativa) entre los años 2002 y 2015 en las regiones de menor nivel económico con el resto de CCAA (aquellas con PIB mayor al 90% de la media nacional).

El promedio de mortalidad cardiovascular por 100.000 habitantes resultó 14 puntos inferior en el año 2002 en las CCAA con PIB por debajo del 90% respecto al resto de comunidades (105 versus 91). Trece años después, en 2015, esta diferencia resultó de 17 puntos (87 versus 70). Fijándonos en la caída de la mortalidad desde el año 2002 a 2015, esta fue de 18 puntos en el primer grupo (disminución del 18%) y de 21 puntos en las CCAA con PIB superior al 90% de la media (disminución del 23%).

“En la medida en que las estrategias de prevención y tratamiento influyen sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular, nuestros datos sugieren la conveniencia de fomentar la solidaridad y coordinación interterritorial en la asistencia sanitaria”, opina el Dr. Jaime Fernández de Bobadilla, miembro de la SEC y primer firmante del estudio. Respecto a cómo se explica esta relación entre el PIB y la mortalidad cardiovascular, este especialista subraya que existen muchos factores que hacen que las regiones con rentas inferiores se vean más amenazadas por la enfermedad cardiovascular. Es bien conocida la asociación entre la mala calidad de la dieta y la falta de recursos a causa no solo del mayor precio de los alimentos frescos y de calidad, “sino también por una cuestión educacional y cultural”, aclara el primer firmante del estudio, quien destaca el consumo de tabaco como “uno de los motivos más importantes para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular”. 

Y es que según la última Encuesta de presupuestos familiares del Instituto Nacional de Estadística, los hogares con menos renta dedican un mayor presupuesto a bebidas alcohólicas y tabaco (2,4%) que las familias más acomodadas (1,4%). También hay componentes genéticos, poblacionales (sobre todo edad), dietéticos, educativos y culturales que explican la asociación del PIB con la mortalidad cardiovascular, además de las diferencias en la inversión de recursos. No obstante, “los recursos invertidos en prevención cardiovascular son probablemente más importantes desde el punto de vista poblacional que los recursos de tratamiento”, matiza el doctor Fernández de Bobadilla.

Este estudio abre la puerta para investigar hasta qué punto las diferencias en resultados en salud cardiovascular pueden ser producto de desigualdades reales entre los sistemas sanitarios de las comunidades autónomas.

A la pregunta de cómo  acelerar el descenso de mortalidad cardiovascular, opina que la educaciónes el pilar fundamental para mejorar la salud cardiovascular de la población. Para eso, son importantes las inversiones muy bien orientadas pero, sobre todo, es imprescindible que haya voluntad y determinación para convertirlo en una prioridad por parte de las administraciones.cPara el Dr. Fernández de Bobadilla “la educación para la salud debería ser una asignatura obligatoria y troncal desde primero de la ESO hasta segundo de bachillerato, como las matemáticas, la lengua o la historia”.  Por otra parte, “una mayor sensibilidad social hacia la importancia de la dieta, el ejercicio físico, el control de la tensión arterial y, sobre todo, la reducción del consumo de tabaco podrían cambiar mucho el panorama en poco tiempo”, concluye.

DIETA Y SUPERVIVENCIA

El seguimiento de una dieta equilibrada constituye un pilar fundamental para la rehabilitación cardiaca. Concretamente, se ha demostrado que esta medida mejora más de un 15% la supervivencia de los pacientes cardiovasculares sin sufrir un segundo evento, descrito como infarto, angina inestable, lesión coronaria o ictus. Así se desprende de un estudio realizado por el Servicio de Cardiología del hospital Alto Guadalquivir de Andújar, (Jaén). El estudio ha analizado a 399 pacientes de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca de este centro comarcal entre los años 2008 y 2018. Todos ellos habían sufrido un evento cardiovascular y además, el 54% padecía hipertensión arterial, el 31% tenía diabetes, el 62% dislipemia (altos niveles de colesterol y/o triglicéridos) y el 51,4% fumaba.

Se evaluó durante una media de 4,57 años la adopción por parte de los pacientes de una dieta saludable, práctica de ejercicio físico y adhesión al tratamiento farmacológico por parte de personal de enfermería entrenado, usando la escala Likert, que consiste en puntuar del uno al cinco según el nivel de acuerdo o desacuerdo.

La dieta saludable, según explica la Dra. Carmen Rus Mansilla, primera firmante de estudio, “consiste en un predominio de verduras y frutas, aceite de oliva como grasa fundamental, más pescado que carne, cereales con fibra y la eliminación total de los azúcares, la bollería industrial y los productos procesados. También es importante reducir la sal a menos de 5 gr al día”. En cuanto al ejercicio físico, las recomendaciones que se dieron fueron de al menos 30 minutos al día de ejercicio moderado o bien 15 minutos al día de ejercicio vigoroso entre 5 y 7 días a la semana.

Respecto al cumplimiento terapéutico, “nos gusta hablar de adherencia al tratamiento cuando el paciente toma todas sus pastillas todos los días y todas las dosis, pero en los distintos estudios se considera cumplimiento cuando se toma entre un 80-110% de su tratamiento”.

La mitad de los que cumplieron la dieta adecuada no sufrió ningún evento cardiovascular en 3.206 días, mientras que en el grupo de “no cumplimiento” la cifra se redujo a 2.712 días, lo que supone un 15,4% más de supervivencia sin eventos. En el caso del desempeño de ejercicio físico de manera regular no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. La adherencia al tratamiento mejoró la supervivencia libre de eventos en la mitad de los pacientes durante 3.058 días versus 2.687 (un 12% menos).

ANTICOAGULANTES

La percepción de los cardiólogos sobre la mala calidad de la anticoagulación con antivitamina K (sintrom) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular es prácticamente la mitad de la real. No se trata de una cuestión menor, pues esta arritmia crónica, que se caracteriza por la aparición de latidos irregulares y descoordinados, multiplica por cinco el riesgo de ictus y embolia sistémica en más de un millón de pacientes que la padecen en nuestro país.

El estudio ANZEN, presentado en este Congreso, surgió con el objetivo de analizar los motivos por los cuales el uso de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en España es tan limitado y notablemente menor a la media de los países de nuestro entorno. “La situación actual no es ecuánime con las numerosas y consistentes evidencias científicas que demuestran resultados significativamente superiores de los ACOD frente a los antivitamina k”, valora el Dr. Manuel Anguita, primer firmante de ANZEN y presidente de la SEC. “En ello pueden influir los requisitos que nos solicita a los especialistas la Administración para poder prescribirlos, como el requerimiento de visados, que se aprueban solo ocasionalmente. Pero además, sospechábamos que podían existir otros factores relacionados con la percepción de los médicos”, aclara.

ANZEN, promovido por la Agencia de Investigación de la SEC, cuenta con la participación del 94% los Servicios de Cardiología de España en los que se han realizado 588 entrevistas.

Los cardiólogos fueron entrevistados por una empresa externa durante su consulta, sin haber recibido previamente ninguna indicación sobre el objeto de la misma. Se les solicitó que accedieran a la historia clínica de un paciente con FA no valvular, tratado con antivitamina k y atendido ese mismo día en consulta. Se tomó nota de dos factores que determinan si la anticoagulación está bien ajustada y es eficaz: el International Normalized Ratio (INR), que debe encontrarse entre 2 y 3; y el Tiempo de Rango Terapéutico (TRT), considerándose este inadecuado si es inferior al 65%. Asimismo, se les solicitó que recordaran los 4 últimos pacientes visitados con FA no valvular tratados con antivitamina k y dieran su impresión sobre el control del TRT.

Los resultados registran que el TRT en los últimos 6 meses fue inadecuado en el 60% de las historias consultadas. No obstante, la impresión de los cardiólogos sobre los últimos 4 pacientes anticoagulados con antivitamina k visitados fue de una mala anticoagulación solo en el 34% de los casos.

“Los resultados de este estudio confirman la necesidad de mejorar la calidad de la anticoagulación en España. La SEC defiende desde hace años la modificación del Informe de Posicionamiento Terapéutico de los ACODs y la supresión del visado previo para su prescripción, pero los  datos de ANZEN sugieren que es fundamental concienciar a los médicos sobre la necesidad de revisar en cada visita los INR de los pacientes que reciben antivitamina k, y de modificar la pauta de anticoagulación en los mal controlados,  incluyendo el cambio a un ACOD. Esto puede hacerse cumpliendo los requisitos administrativos de visado y sin representar una sobrecarga de tiempos en las consultas, como se desprende de los resultados este análisis”, concluye el presidente de la SEC. Hasta ahora existía una gran controversia sobre si los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) presentan o no mayor riesgo de desarrollar cáncer, con resultados contradictorios en diferentes poblaciones. En nuestro país la sufren más de 390.000 personas.

IC Y CÁNCER

El riesgo de desarrollar cáncer tras un ingreso por insuficiencia cardiaca (IC) es dependiente de la fracción de eyección, es decir, del porcentaje de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo con cada latido (FEVI). Así lo ha demostrado un análisis realizado por el Servicio de Cardiología del hospital universitario Álvaro Cunqueiro (Vigo). La insuficiencia cardiaca es una enfermedad grave que impide el correcto bombeo del corazón, haciendo que no llegue suficiente riego sanguíneo al organismo y que se acumulen los líquidos que el corazón no expulsa adecuadamente. Esta patología afecta a más de 390.000 personas en España (el 8,8% de los mayores de 74 años).

Hasta ahora existía una gran controversia sobre si los pacientes con IC presentaban o no mayor riesgo de desarrollar cáncer, pues diversos estudios han mostrado resultados contradictorios en diferentes poblaciones. El grupo de investigación de Vigo, liderado por el Dr. Andrés Iñiguez, ex presidente de la Sociedad Española de Cardiología, está poniendo mucho énfasis en el estudio de la asociación entre cáncer y enfermedad cardiovascular.

“Con nuestro estudio pretendíamos esclarecer si existía aumento del riesgo de cáncer en función de la fracción de eyección ventricular izquierda, teniendo en cuenta los tres estadios propuestos por la Sociedad Europea de Cardiología: FEVI igual o mayor del 50%, FEVI entre 40 y 49% y FEVI menor del 40%”, explica la Dra. Isabel Muñoz Pousa, primera firmante de este trabajo. “Conocer este dato podría ayudarnos a tomar decisiones de forma precoz en pacientes seleccionados, por ejemplo, con seguimientos más estrictos sobre todo por parte del médico de atención primaria en cuanto a signos o síntomas de alarma que puedan orientar al diagnóstico de una neoplasia. No sería indicación de realizar pruebas diagnósticas concretas, pero sí ayudaría a un mejor enfoque clínico”, apunta la especialista.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de IC dados de alta entre 2009 y 2016 en el Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro, excluyendo aquellos que habían sufrido cáncer con anterioridad. De los 1.371 pacientes estudiados, 492 tenían una FEVI igual o superior al 50%, 232 presentaron una FEVI entre el 40 y el 49% y 647 una FEVI inferior al 40%. Los pacientes fueron seguidos durante una media de casi dos años y medio. Durante ese seguimiento, 88 pacientes desarrollaron cáncer (6,4%) y 517 fallecieron (37,8%).

Los pacientes con FEVI mayor al 50% mostraron un 75% más riesgo de desarrollar cáncer: concretamente, de cada 100 pacientes, presentaron cáncer 2,7 de ellos al año. El cáncer más frecuente fue el gastrointestinal, con un 18% y el siguiente el cáncer de origen en el tracto urinario con un 13%. En cambio, aquellos con FEVI inferior al 50% (incluyendo a los pacientes con FEVI inferior al 40%) presentaron una incidencia de cáncer de 1,9 pacientes por cada 100 personas al año. “Que la población con FEVI igual o mayor del 50% sea la que se asocia a mayor riesgo de cáncer podría explicarse por factores de riesgo compartidos y por mecanismos fisiopatológicos comunes, como el nuevo paradigma de la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada que explica la enfermedad como un estado proinflamatorio sistémico por disfunción microvascular y daño mitocondrial, mecanismos compartidos con la fisiopatología del cáncer”, revela la Dra. Muñoz Pousa.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA 

 La recomendación de administrar antibióticos antes de un procedimiento odontológico para evitar la endocarditis infecciosa (EI) en determinados pacientes cardiovasculares ha sido ampliamente utilizada durante décadas. En los últimos años se ha restringido su uso a situaciones concretas de mayor riesgo para adquirir una endocarditis y sólo ante algunos procedimientos dentales. Un análisis realizado por el hospital universitario Reina Sofía de Córdoba y la Universidad de Sevilla concluye que el  87,3% de los odontólogos estudiados cree que la profilaxis es efectiva, y el 97% la realiza.

La endocarditis infecciosa es una enfermedad en la que se inflama el revestimiento interno de las válvulas y cavidades cardiacas (endocardio) a causa de una infección producida por bacterias. Resulta poco frecuente: se dan entre 3,1 y 3,7 episodios al año por cada 100.000 habitantes, según un estudio publicado en la Revista Española de Cardiología. No obstante, ”, advierte el Dr. Manuel Anguita, presidente de la SEC y uno de los coordinadores del estudio.

Desde 2009 se han restringido de forma importante las indicaciones de profilaxis, limitando tanto los procedimientos para los que se sugiere la indicación como circunscribiendo esta recomendación a los pacientes con mayor riesgo de sufrir EI (con cardiopatías congénitas, endocarditis previa o portadores de válvulas) o en los que la enfermedad sería más grave. Aunque se sabe que los procedimientos odontológicos producen bacteriemia (paso de microorganismos de la cavidad oral al torrente sanguíneo), con el consiguiente riesgo de desarrollar una endocarditis, no se ha demostrado fehacientemente en estudios clínicos si esta medida resulta efectiva o no. En las últimas décadas han variado, además, las bacterias causantes de esta enfermedad, antes provocada generalmente por estreptococos del grupo viridans y ahora más habitualmente por microorganismos no orales como Staphylococcus aureus, lo que aún resta más consistencia a la profilaxis antibiótica tal como se había concebido con anterioridad, como apunta otro estudio publicado también en la REC.

Para conocer el estado actual de la prescripción de antibióticos en pacientes cardiovasculares a la hora de someterse a procedimientos odontológicos se realizó una encuesta a dentistas de Córdoba y Sevilla, a través del Colegio de Dentistas (Córdoba) y de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), con 16 preguntas. Contestaron 162 dentistas: 80 en Córdoba y 62 en Sevilla. El análisis ha puesto de relieve que sólo el 54,4% de los dentistas en Córdoba y el 69,4% de estos en Sevilla siguen a día de hoy la pauta antibiótica recomendada por la SEC y la Sociedad Europea de Cardiología.

No hubo diferencias entre las dos provincias en relación a la edad, género ni tiempo de ejercicio profesional. En el 95% de los casos se indica profilaxis en las situaciones de riesgo claramente recomendadas, pero también en una alta proporción de casos sin riesgo de EI: fibrilación auricular sin cardiopatía, 16,1% versus 36,7%; stents coronarios: 56,5% versus 67,1%; o bypass coronarios: 67,7% versus 69,6% (Sevilla frente a Córdoba). “Se habla mucho del uso indiscriminado de antibióticos por parte de la población, automedicándose en muchos casos, creando resistencia a estos medicamentos y resultando cada vez las infecciones más graves y difíciles de tratar, pero, ¿nos hemos preguntado si la comunidad médica hace un uso racional y proporcionado de los antibióticos?”,  expone el Dr. Anguita. A la luz de este estudio, “parece necesario mejorar el seguimiento de las recomendaciones de las guías de práctica clínica sobre la profilaxis de endocarditis infecciosa, para evitar a los pacientes riesgos innecesarios derivados del uso inadecuado de antibióticos”, concluye el presidente de la SEC.