Avances en implantologA�a dental

La implantologA�a dental es una disciplina quirA?rgica que requiere un completo anA?lisis protA�sico. Idealmente, la planificaciA?n protA�sica establecerA? el posicionamiento preciso de los implantes: la visualizaciA?n de la prA?tesis final dictarA? el tratamiento de implantes [1-3]. En muchos casos, este planeamiento establece la necesidad de injerto antes de la colocaciA?n del implante [4]. Muchas tA�cnicas estA?n disponibles actualmente para este propA?sito. El bloque de injerto A?seo autA?geno ha sido considerado tradicionalmente el «patrA?n oro» para la reconstrucciA?n de hueso oral debido a sus propiedades de osteogA�nesis, osteoinducciA?n y osteoconducciA?n [5]. Sin embargo, adolece de limitaciones que reducen la predictabilidad de esta tA�cnica. La tasa de reabsorciA?n postoperatoria despuA�s de la regeneraciA?n vertical puede llegar a valores tan altos como un 42% [6]. Por otro lado, hay una necesidad de un segundo sitio quirA?rgico para la obtenciA?n del tejido, lo que aporta una morbilidad aA�adida y un aumento del riesgo de infecciA?n[7]. Los pacientes que necesitan este tipo de procedimientos debido a la atrofia del tejido despuA�s de la pA�rdida de dientes a menudo sufren de una situaciA?n anatA?mica considerablemente comprometida. Esto lleva a la necesidad de grandes reconstrucciones que implican un mayor riesgo de complicaciones, y por lo tanto los resultados son mA?s impredecibles. Factores tales como la cobertura de tejidos blandos, la integraciA?n del material de injerto en el tejido, la vascularizaciA?n adecuada de los sitios injertados, y la condiciA?n mA�dica general del pacente influyen en el resultado final de todos los procedimientos.

El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad clA�nica de la distracciA?n alveolar osteogA�nica (ADO) en comparaciA?n con la proteA�na morfogenA�tica A?sea-2 recombinante humana (rh-BMP-2), para el aumento vertical de cresta alveolar. Pocos datos se han publicado en el campo de regeneraciA?n A?sea vertical utilizando rh-BMP-2. Una revisiA?n retrospectiva de la historia clA�nica de pacientes tratados en clA�nica privada produjo 21 pacientes para el grupo BMP y 19 para el grupo ADO. El perA�odo de observaciA?n fue entre mayo de 2004 hasta enero de 2012 para el grupo BMP; para el grupo ADO fue a partir de abril 2002 hasta diciembre de 2010 Las variables numA�ricas fueron: ganancia vertical de hueso, anA?lisis de frecuencia de resonancia (RFA), el tiempo quirA?rgico y el tiempo total desde la injertaciA?n hasta la colocaciA?n del implante. Las complicaciones incluyen: necesidad de un nuevo injerto antes de o simultA?neamente a la colocaciA?n del implante, dehiscencia de tejidos blandos, parestesia, infecciA?n, fracaso del implante e inflamaciA?n severa.

Para el grupo BMP, el promedio de ganancia A?sea vertical fue de 3,23mm (A� 0,53 mm S; maxilar: media 3.78 A� 0.67mm, mandA�bula: 2.59 A� 0.94 mm). Para el grupo ADO, esta ganancia fue de 3,37 A� 0,60 mm S (maxilar: media 3.48 A� 0.80 mm, mandA�bula: 3.22 A� 0.94 mm). Estos valores no mostraron diferencias estadA�sticamente significativas. El RFA inicial promedio para el grupo BMP fue de 64,4 en promedio vs 61,5 para el grupo ADO; en la fase 2, estos valores se incrementaron hasta 74,6 para el grupo BMP y hasta 66,1 para el grupo ADO. El tiempo quirA?rgico para el grupo de BMP fue de 2h5m en promedio; el grupo ADO mostrA? un tiempo medio de 1h40m. En cuanto al tiempo total de tratamiento (desde el dA�a de la injertaciA?n hasta la colocaciA?n del implante), el grupo de BMP mostrA? un tiempo medio de tratamiento de 42 semanas frente a 40 para el ADO.

En cuanto a las complicaciones en el grupo BMP, la malla de titanio se expuso en 9/21 pacientes (43%). Una reacciA?n inflamatoria severa ocurriA? en 6 casos (28,5%). Una parestesia ocurriA? en 4 pacientes (19%). Se dio un fracaso del implante en 2 pacientes; 3/55 implantes fracasaron (8,8%). Tres pacientes requirieron injerto adicionalmente antes de la colocaciA?n del implante (14%), mientras que 6 (28,5%) lo necesitaron en el momento de la colocaciA?n del implante. En el grupo ADO, se produjo una dehiscencia de la herida en 4/19 pacientes (19%). Una respuesta inflamatoria severa se observA? en 3 pacientes (15,7%). Una parestesia ocurriA? en 2 pacientes (9,5%). Dos/54 implantes fracasaron en un paciente (3,7%). Seis pacientes necesitaron un nuevo injerto antes de la colocaciA?n del implante (31,5%), mientras que 9 lo necesitaron en el momento de la colocaciA?n del implante (47%).

ConclusiA?n: Ambos procedimientos fueron eficaces para la regeneraciA?n A?sea vertical. El grupo ADO mostrA? una mayor regeneraciA?n A?sea en general, junto con una mayor necesidad de reinjertaciA?n, mientras que el grupo BMP mostrA? resultados mA?s consistentes.

Las dos tA�cnicas que se analizan en este estudio apuntan a la reducciA?n de estas complicaciones. La proteA�na morfogenA�tica A?sea 2 recombinante humana (Rh-BMP-2) ha demostrado tener un potente efecto osteoinductivo [8]. Sin embargo, hasta la fecha son limitados los datos clA�nicos publicados analizando el crecimiento vertical de hueso con la utilizaciA?n de rh-BMP-2. Una serie de casos clA�nicos informA? de una tasa de supervivencia del 100% para los implantes colocados en zonas mandibulares posteriores severamente reabsorbidos reconstruido utilizando rh-BMP-2 en combinaciA?n con injerto autA?geno en partA�culas y una malla de titanio. Sin embargo, sA?lo comprendA�a 10 implantes y no informA? de la cantidad de la altura del hueso ganado [9].

La DistracciA?n Alveolar OsteogA�nica es un procedimiento documentado desde finales de los aA�os 1980. Importado del A?rea de la traumatologA�a para el alargamiento de heusos en las extremidades, consiste en la producciA?n de una fractura controlada y la tracciA?n de uno de los fragmentos para estirar el callo de cicatrizaciA?n fisiolA?gico [10, 11]. Su aplicaciA?n en el terreno oral fue por primera vez descrita en el aA�o 1996 [12]. Chiapasco y cols publicaron una comparaciA?n entre esta tA�cnica y el tradicional injerto autA?geno en bloque; Los autores concluyeron que ambas tA�cnicas son efectivas para la regeneraciA?n vertical de hueso, si bien el injerto en bloque sufre una reabsorciA?n volumA�trica considerablemente mayor [13].

A dA�a de hoy, los autores no conocen ningA?n estudio comparando las dos tA�cnicas analizadas. El objetivo de este estudio es comparar la efectividad real de ambas tA�cnicas: tanto el potencial a la hora de ganar volumen de hueso como la estabilidad en el tiempo, apariciA?n de eventos no desados, y en A?ltima instancia, supervivencia de los implantes, factor realmente relevante.

MATERIALES Y MA�TODOS

Se realizA? una revisiA?n retrospectiva para los pacientes que habA�an sido tratados utilizando BMP o ADO para reconstrucciA?n de defectos anatA?micos verticales severos. Las razones de su inclusiA?n en el estudio fueron las siguientes: Pacientes tratados con rh-BMP-2 + malla de titanio para aumento vertical / tratados con distracciA?n alveolar osteogA�nica; en ambos casos rehabilitados mediante implanto-prA?tesis. Los criterios de exclusiA?n fueron: pacientes ASA III, fumadores, combinaciA?n simultA?nea de injerto en a�?onlaya�� (aumento crestal) y elevaciA?n de seno, pacientes que habA�an sido tratados por medio de ADO y de BMP simultA?neamente. A partir de las listas de seleccionados originalmente para ambos grupos de pacientes, aquA�llos para los que no se encontraron datos radiolA?gicos de tomografA�a pre-operatorios y post-operatorios fueron excluA�dos del estudio. Un anA?lisis radiogrA?fico se realizA? con el fin de determinar la ganancia A?sea vertical lograda; las mediciones se realizaron sobre escA?neres de haz helicoidal (Cone Beam Computerized Tomography a��CBCT-, i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, Pa, U.S.A.) previos a la tA�cnica de regeneraciA?n en los futuros sitios de implante y a lo largo del eje largo del implante despuA�s de la colocaciA?n del mismo. El AnA?lisis de Frecuencia de Resonancia (Resonance Frequency Analysis a��RFA-, Osstell, Integration Diagnostics AB, Goteburgo, Suecia) se empleA? para evaluar la estabilidad del implante en el momento de la colocaciA?n del implante y en la segunda fase, tras la cicatrizaciA?n inicial (media: 5 meses, rango: 3-20 meses). Se analizA? la diferencia entre el cociente de estabilidad inicial del implante (Implant Stability Quotient a��ISQ-) y el de segunda fase. Se estudiaron a su vez los siguientes parA?metros cuantitativos: ganancia vertical del hueso, tiempo quirA?rgico, tiempo total de tratamiento de la cirugA�a de la regeneraciA?n hasta que la colocaciA?n del implante. El anA?lisis cualitativo de los datos incluyA?: tA�cnica quirA?rgica, combinaciA?n adicional de injerto y complicaciones relacionadas con la tA�cnica de regeneraciA?n. Estas incluyen: parestesia, reacciA?n inflamatoria aguda severa, infecciA?n, dehiscencia de la herida (exposiciA?n de la malla de titanio para BMP o del dispositivo distractor para ADO), fracaso del implante, necesidad de injertar de nuevo -con anterioridad y / o simultA?neamente a la colocaciA?n del implante-. El tiempo medio de seguimiento despuA�s de la colocaciA?n del implante fue de 22 meses (rango: 3-45 meses).

ANA?LISIS ESTADA?STICO

Todos los anA?lisis estadA�sticos se realizaron en el departamento de ConsultorA�a EstadA�stica de UCLA. La prueba de la t de Student se realizA? con el fin de determinar la presencia de diferencias estadA�sticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento. La significaciA?n estadA�stica se estableciA? en p <0,05.

Para el grupo de BMP-2, el promedio de ganancia A?sea vertical fue de 3,23mm (A� 0,53 mm S; maxilar: media 3.78 A� 0.67mm, mandA�bula: 2.59 A� 0.94 mm). Para el grupo ADO, esta ganancia fue de 3,37 A� 0,60 mm S en combinaciA?n (maxilar: media 3.48 A� 0.80 mm, mandA�bula: 3.22 A� 0.94 mm). Estos valores no mostraron diferencias estadA�sticamente significativas. El RFA inicial promedio para el grupo BMP fue de 64,4 en promedio vs 61,5 para el grupo ADO; en la fase 2, estos valores se incrementaron hasta 74,6 para el grupo de BMP y hasta 66,1 para el grupo ADO. El tiempo quirA?rgico para el grupo de BMP fue 2h5m en promedio; el grupo ADO mostrA? un tiempo medio de 1h40m. En cuanto al tiempo total de tratamiento (desde el dA�a de la injertaciA?n hasta la colocaciA?n del implante), el grupo de BMP mostrA? un tiempo medio de tratamiento de 42 semanas frente a 40 para el ADO. En cuanto a las complicaciones en el grupo de BMP, la malla de titanio se expuso en 9/21 pacientes (43%). Una reacciA?n inflamatoria severa ocurriA? en 6 casos (28,5%). Una parestesia ocurriA? en 4 pacientes (19%). Se dio un fracaso del implante en 2 pacientes; 3/55 implantes fracasaron (8,8%). Tres pacientes requirieron injerto adicionalmente antes de la colocaciA?n del implante (14%), mientras que 6 (28,5%) lo necesitaron en el momento de la colocaciA?n del implante. En el grupo ADO, se produjo una dehiscencia de la herida en 4/19 pacientes (19%). Una respuesta inflamatoria severa se observA? en 3 pacientes (15,7%). Una parestesia ocurriA? en 2 pacientes (9,5%). Dos/54 implantes fracasaron en un paciente (3,7%). Seis pacientes necesitaron un nuevo injerto antes de la colocaciA?n del implante (31,5%), mientras que 9 lo necesitaron en el momento de la colocaciA?n del implante (47%).

DISCUSIA�N

La terapia de recreaciA?n de hueso mediante proteA�na morfogenA�tica A?sea se ha estudiado desde los aA�os 1960 [14]. Desde los primeros modelos de formaciA?n de hueso ectA?pico en animales, se ha evolucionado hasta los estudios clA�nicos en donde se ha probado la viabilidad de esta tA�cnica para la reconstrucciA?n de anatomA�a [15, 16]. Sin embargo, la forma comercialmente disponible es a travA�s de la aplicaciA?n de la soluciA?n de BMP sobre una esponja de colA?geno absorbible. Este dispositivo no es rA�gido y se derrumba cuando se aplica presiA?n. Esto significa que se necesita una entidad sA?lida para la preservaciA?n del volumen deseado. Herford describe su uso para la reconstrucciA?n de grandes defectos mandibulares despuA�s de una cirugA�a de resecciA?n tumoral [15]. El factor de crecimiento se aplicA? a travA�s de la esponja de colA?geno tradicional. Se estimA? que esta entidad no puede soportar la presiA?n de los tejidos blandos, y por lo tanto un portador mA?s A?ptima debe desarrollarse [17]. Otras publicaciones apoyan esta declaraciA?n [18-20]. TambiA�n se ha demostrado cA?mo los portadores a base de colA?geno pueden inducir una respuesta inmunogA�nica [21]. Por otra parte, la uniA?n de la proteA�na a la esponja de colA?geno es realmente dA�bil: hasta un 50% es liberada en los primeros minutos, y un 90% es liberado en las primeras 24 horas [22, 23]. Ha sido a su vez establecido que la esponja de colA?geno produce una reacciA?n inmunogA�nica que podrA�a ir en detrimento de una adecuada cicatrizaciA?n [24]. Numerosos estudios estA?n encaminados a sustituA�r dicha esponja de colA?geno por otro dispositivo con mejores propiedades mecA?nicas asA� como biolA?gicas [21]. La necesidad de una malla de titanio hace que el durante el tiempo postoperatorio puedan aparecer complicaciones derivadas de la exposiciA?n de dicha malla. Es bien sabido que la eexposiciA?n de la membrana o malla de protecciA?n de un injerto lleva a peores resultados en cuanto al total de hueso regenerado, asA� como a un mayor riesgo de apariciA?n de infecciones [25, 26].

Otras tA�cnicas se han aplicado, con resultados poco homogA�neos. La RegeneraciA?n A�sea Guiada (GBR), a travA�s de un injerto en partA�culas junto con el uso de una membrana, se basa en el concepto de la creaciA?n de un entorno que sA?lo permitirA? proliferar a las cA�lulas deseadas (en este caso, los osteoblastos principalmente) en la zona injertada, dejando las cA�lulas epiteliales no deseadas a un lado [27]. Varios materiales pueden ser utilizados en forma de partA�culas: hueso autA?geno, xenoinjertos, aloinjertos, aloplA?sticos o una combinaciA?n de cualquiera de ellos. La inherente falta de propiedades osteoinductivas de materiales xenA?genos/aloplA?sticos limita su potencial de regeneraciA?n. AdemA?s, una reciente revisiA?n de la literatura pone en duda la seguridad en tA�rminos de riesgo de transmisiA?n de enfermedad priA?nica de xenoinjertos [28]. A pesar de la transformaciA?n profunda de los aloinjertos de hueso, tambiA�n ha habido casos de transmisiA?n de la enfermedad con este tipo de injerto [29].

La tA�cnica GBR ha sido respaldada en gran medida, con numerosas publicaciones que abogan por su A�xito compilado en una revisiA?n reciente [30]. Sin embargo, para la regeneraciA?n de defectos grandes, se requiere una estructura rA�gida para mantener el espacio; mantenimiento y espacio estabilidad es clave para la regeneraciA?n A?sea, lo mA?s importante para la regeneraciA?n vertical de [31]. Estas estructuras incluyen: malla de titanio, las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio. Sin embargo, sufren de complicaciones relacionadas con la arquitectura metA?lica que disminuyen su fiabilidad [32]. La distracciA?n osteogA�nica alveolar (ADO) es otra alternativa para el tratamiento de defectos A?seos verticales. En esta tA�cnica, el hueso a tratar es segmentado horizontalmente y el fragmento mA?s crestal se fija al maxilar o de la mandA�bula a travA�s de una placa de la osteogA�nesis. El callo cicatricial o espacio entre ambos fragmentos de hueso es aumentado progresivamente o directamente estimulando asA� la formaciA?n A?sea en el hueco entre el fragmento separado ‘distraA�do’ y el hueso basal. Esto mueve el tejido blando que cubre a lo largo, lo que permite un crecimiento de tejido continuo y permitiendo una colocaciA?n ideal del implante, con propiedades comparables a las de los huesos hueso nativo y autA?genas sitios injertados [33].

En este A?ltimo estudio, el aumento de altura A?sea fue un 20% mayor que con los injertos autA?logos. Una revisiA?n reciente de la literatura acerca de ADO reportA? una tasa de supervivencia de los implantes de 90 a 94% despuA�s de un perA�odo de seguimiento medio de 4 aA�os y 39 meses despuA�s de la carga, respectivamente [34]. La distracciA?n A?sea parece ser un mA�todo fiable para el aumento A?seo. Sin embargo, esta tA�cnica no estA? exenta de dificultades; otra revisiA?n de la literatura revelA? una alta variabilidad de las complicaciones 10-75,7% [35]. Estos incluyen el desplazamiento del separador a una posiciA?n lingual/palatina, ganancia de hueso horizontal insuficiente, necrosis del segmento distraA�do, entre otros.

Hasta la fecha, no hay datos se ha publicado la comparaciA?n de estos dos mA�todos de reconstrucciA?n A?sea en tA�rminos de resultados clA�nicos. Este estudio parte de los datos preliminares sobre los sitios mandibulares maxilar anterior y posterior aumentada con BMP-2. El objetivo de este trabajo es comparar esta tA�cnica con un enfoque ya estandarizado (DistracciA?n OsteogA�nica Alveolar). Todas las cirugA�as se llevaron a cabo por un A?nico cirujano experimentado. Un mA�todo estA?ndar se realizA? utilizando el mismo tipo de dispositivos de distracciA?n para un grupo o el mismo producto de proteA�na del factor de crecimiento junto con el mismo vehA�culo de soluciA?n de proteA�na para el otro. La forma de los datos de este estudio es novedoso en que pocos estudios han informado sobre la regeneraciA?n A?sea vertical con BMP-2, y ninguno ha comparado la regeneraciA?n con BMP para crecimiento vertical con otra tA�cnica. Cabe destacar que es en realidad de igual o mayor importancia las diferencias en tA�rminos de complicaciones y supervivencia de los implantes, que la ganancia de hueso en sA�. Esto es debido a que la altura de hueso necesaria para recrear viene marcada por las necesidades anatA?micas del paciente, y en numerosas ocasiones no es necesario recrear grandes volA?menes de hueso o no es posible porque un exceso invadirA�a el espacio protA�sico disponible. De modo que son en realidad la consistencia en los resultados, falta de complicaciones y ausencia de necesidad de injertar de nuevo, los factores a considerar para evaluar la efectividad real de este tipo de procedimientos.

En El grupo BMP, la complicaciA?n mA?s importante fue la dehiscencia del tejido blando, exponiA�ndose la malla de titanio (43% de los casos). En el caso del grupo ADO, el porcentaje de exposiciA?n del dispositivo distractor fue del 19%. Sin embargo, la proporciA?n de zonas a implantar que necesitaron de una reinjertaciA?n previa o simultA?nea a la colocaciA?n de implantes fue considerablemente menor en el grupo BMP (14% frente a 31.5%). Esto es principalmente debido a que el dispositivo distractor a menudo no es capaz de soportar la tracciA?n que ejerce el fragmento lingual/palatino, con lo cual es necesario corregir ese a�?desplazamienoa�� hacial lingual o palatino del nuevo hueso. Como consecuencia, en numerosas ocasiones hay que reinjertar en sentido horizontal para acomodar la colocaciA?n de implantes.

Por otra parte, la presencia de una inflamaciA?n severa no es un factor determnante mA?s que excepcionalmente. En sA?lo uno de los pacientes observados fue necesario ver al paciente con motivo de urgencia por dolor post-operatorio extremo, en el grupo BMP.

El tiempo quirA?rgico recopilado en este estudio retrospectivo es relativamente irrelevante ya que, pese a que ambos procedimientos comprenden diversos escenarios (desde zonas para un A?nico implante hasta casos bilaterales, diversos grados de dificultad tA�cnica), el tiempo quirA?rgico anotado tambiA�n incluye procedimientos sobre los tejido blandos, colocaciA?n de implantes en zonas adyacentes, etc en el mismo acto quirA?rgico. En cuanto al tiempo total de tratamiento, tampoco es un elemento decisivo; es comparable para ambos, pero esta es una observaciA?n virtual ya que los pacientes a menudo no aparecieron en el momento indicado para la colocaciA?n de implantes, el tiempo de cicatrizaciA?n fue elegido por el operador en funciA?n de la valoraciA?n quirA?rgica (mA?s tiempo cuanto mA?s comprometido fuera el caso). AdemA?s, el tiempo que se estima como adecuado en la literatura para la espera hasta la colocaciA?n de implantes es de aproximadamente 4 meses para la distracciA?n, mientras que son numerosos los estudios en los que la colocaciA?n de los implantes se realiza pasados 6 a 9 meses [17].

La reconstrucciA?n de defectos A?seos verticales en el terreno oral sigue suponiendo un desafA�o tA�cnico y biolA?gico para el cual aA?n no existe panacea. La distracciA?n alveolar osteogA�nica es un mA�todo contrastado, y si bien los resultados son altamente dependientes de la tA�cnica quirA?rgica, permite la regeneraciA?n de amplios segmentos A?seos. Sin embargo, no estA? exento de complicaciones que han hecho que se vea relegado a un uso exclusivo de cirujanos con amplia experiencia. Por otra parte, el empleo de proteA�na morfogenA�tica de hueso ofrece un amplio potencial aA?n por exprimir. Los resultados de este estudio son estadA�sticamente comparativos en prA?cticamente todos los aspectos. Las limitaciones de esta tA�cnica vienen en gran medida determinadas por el uso de la malla de titanio asA� como un vehA�culo transportador lejos de ser ideal. Futuros estudios son necesarios para probar la viabilidad de nuevos andamios o vehA�culos liberadores de proteA�na y mantenedores de espacio para conseguir una regeneraciA?n mA?s segura y eficiente.

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