Biologia molecular y vacunologA�a

Las primeras inmunizaciones se remontan mucho mA?s allA? de cuando Jenner en 1796 consiguiA? la primera vacuna, en este caso frente a la viruela. Ya en el siglo XI se describen tA�cnicas de variolizaciA?n en China, las cuales se cree que fueron importadas de India e incluso de A?frica. ResurgiA? de nuevo con fuerza en TurquA�a cuando en el siglo XVI se le practicaba a las esclavas caucA?sicas para que no perdieran valor en el mercado debido a las secuelas de la enfermedad que mermaban su belleza. Es Lady Montagu, esposa del embajador inglA�s en Constantinopla, al variolizar a sus hijos con A�xito y difundir la experiencia entre la nobleza europea, quien la introduce en Europa. Todo hay que decirlo, el riesgo era asumible para la A�poca, puesto que la viruela diezmaba a la poblaciA?n, pero aproximadamente el 3% de variolizados morA�an. A partir de ahA�, el desarrollo de vacunas ha supuesto uno de los avances mA?s importantes de la medicina y todos deseamos que esto continA?e asA�.

El desarrollo de vacunas ha tenido diversas etapas:

• uso de microorganismos muertos o atenuados
• uso de componentes especA�ficos de los microorganismos
• uso de otros organismos para fabricar componentes antigA�nicos, como es el caso del Saccaromyces cerevissiae al cual se le introduce un gen que codifica la sA�ntesis del antA�geno de superficie del virus de la Hepatitis B. AsA� se obtienen las vacunas recombinantes.

FUTURO ESPERANZADOR

Este es el pasado y el presente de las vacunas. El futuro que se abre es esperanzador. Gracias a los avances realizados en la secuenciaciA?n genA?mica ha nacido la vacunologA�a inversa. Esta tecnologA�a permite identificar perfectamente los antA�genos de los microorganismos patA?genos para luego secuenciarlos y purificarlos, evitando incluso el manejo en el laboratorio de los microorganismos.

Las vacunas comestibles tambiA�n se otean en el horizonte. Actualmente se estA? investigando el uso de frutas, verduras, tubA�rculos e incluso bacterias lA?cticas que contienen una proteA�na capaz de inducir una respuesta inmunolA?gica en la mucosa intestinal.

Otra senda para el avance se sitA?a en el A?mbito de la vA�a de administraciA?n y del mantenimiento de la cadena de frA�o, principal problema logA�stico a la hora de proceder a las campaA�as de vacunaciA?n, fundamentalmente en lugares de difA�cil acceso en paA�ses en vA�as de desarrollo. Un parche con microagujas puede revolucionar la administraciA?n de vacunas porque eliminarA�a la molestia del pinchazo, mejorarA�a la respuesta debido al sistema inmunolA?gico de la piel, no precisarA�a de cadena de frA�o e incluso se podrA�a autoadministrar.

Un nuevo concepto de vacuna estA? al llegar: vacunas terapA�uticas. Hasta ahora hemos hablado de preventivas, se administran a personas no infectadas para que generen anticuerpos que hagan que cuando entren en contacto con la infecciA?n no enfermen.

Las terapA�uticas son un tratamiento, no una prevenciA?n, por lo que tal vez habrA�a que replantearse el uso de la palabra «vacuna» delante de «terapA�utica» por constituir un oxA�moron.

En cualquier caso, serA�an una buena alternativa a los antirretrovirales en el caso del VIH porque A�stos no curan, deben tomarse de por vida,A� son caros y se producen resistencias.

DespuA�s de esta rA?pida travesA�a desde el pasado al futuro, detengA?monos de nuevo en el presente. Vivimos en un momento financieramente muy complicado para los gobiernos. Se han aplicado multitud de medidas dirigidas a la reducciA?n del dA�ficit pA?blico, muchas de ellas relativas al gasto farmacA�utico y mA?s concretamente, a la inversiA?n en vacunas.

EL 1 % DEL GASTO FARMACA�UTICO

En EspaA�a suponen solamente un 1% del gasto farmacA�utico, por lo que la reducciA?n de esta inversiA?n no ha significado una liberaciA?n de partidas importante. Sin embargo, lo que sA� ha supuesto es un drA?stico cambio en el modelo de compra. Las vacunas, por ser productos biolA?gicos tienen unas caracterA�sticas que deberA�an alejarlas de modelos de compra basados exclusiva o fundamentalmente en el precio.

Esta situaciA?n ha llevado a que el mercado total de vacunas se haya reducido en valores, a casi la mitad desde el 2009 y que algunas vacunas hayan reducido sus precios medios en un 40% o incluso mA?s. Aparentemente se puede pensar que esto es muy bueno para la sociedad, pero encierra una cierta perversiA?n, porque hay que tener en cuenta que:

1.A�A�A�A�A�A�A�A� Las vacunas son productos biolA?gicos con una producciA?n muy compleja que emplea un 70% de este tiempo en controles de calidad

2.A�A�A�A�A�A�A�A� Los criterios de seguridad son mA?ximos y mA?s estrictos si cabe que para el resto de fA?rmacos, dado que se administran a sujetos sanos

3.A�A�A�A�A�A�A�A� La capacidad de producciA?n de vacunas es limitada y muy poco flexible. Actualmente la producciA?n estA? bastante ajustada a la demanda, por lo que cualquier incidencia o variaciA?n en las necesidades puede suponer serios problemas de abastecimiento. Tan solo la vacuna antigripal tiene una capacidad superior a la demanda, pero esto es estratA�gico porque este excedente puede ser necesario en caso de pandemia y no olvidemos que en situaciones de crisis todo el mundo quiere vacunarse.

4.A�A�A�A�A�A�A�A� Los fabricantes de vacunas no son muy numerosos, seA�al inequA�voca de las dificultades que entraA�a este tipo de producciA?n. Tan solo decir que antes de finales de la dA�cada de los setenta del siglo pasado, sA?lo en los Estados Unidos habA�a 26 fabricantes de vacunas, mientras que despuA�s de varias crisis provocadas por algunos efectos adversos, pago de indemnizaciones y bajos precios quedaron tan solo en 4 fabricantes.

5.A�A�A�A�A�A�A�A� La gestiA?n a corto plazo de las compras conduce a unaA� falta de adecuada previsiA?n y pone al mercado de vacunas en una situaciA?n difA�cilA� que impacta en la flexibilidad de los productores para responder a las necesidades de Salud PA?blica en caso de brotes o emergencias sanitarias

6.A�A�A�A�A�A�A�A� Amenaza la sostenibilidad y la competitividad del negocio de vacunas en Europa, donde se produce el 79% de las vacunas a nivel mundial, siendo una de las mA?s innovadoras industrias de la UE.

7.A�A�A�A�A�A�A�A� Cualquier mercado forzado a tener un solo proveedor debido a polA�ticas de reducciA?n del gasto, diseA�o del concurso de compra o monopolio, estA? en riesgo de escasez de suministro implicando esto unas graves consecuencias en tA�rminos de Salud PA?blica

8.A�A�A�A�A�A�A�A� Actualmente, la compra de vacunas estA? gestionada fundamentalmente por los pagadores, el objetivo de los cuales no es otro que obtener un producto de calidad al menor precio posible (como no podrA�a ser de otro modo) pero sin tener en cuenta otras consideraciones que impidan el acceso a la poblaciA?n de la mejor opciA?n de las posibles.

INESPERADO INCREMENTO DE LA DEMANDA

Desde 2012 han ocurrido diversos problemas, todos relacionados con un inesperado incremento de la demanda de vacunas o con la escasez de las mismas, generadas por este tipo de modelos adquisitivos.

a�?A�A�A�A�A�A�A�A�A� En el aA�o 2012 se produjo una escasez inusual de vacuna antigripal estacional en varios paA�ses europeos, especialmente de Alemania, debida a anomalA�as encontradas por varios fabricantes en sus lotes de producciA?n

a�?A�A�A�A�A�A�A�A�A� TambiA�n en el 2013A� se produjo un incremento de la demanda de vacunas combinadas conteniendo el componente frente a la tosferina debido a los recientes brotes en varios paA�ses. Cambios en las recomendaciones de vacunaciA?n en varios paA�ses, en parte para responder a estos brotes han resucitado la concienciaciA?n frente a esta enfermedad y ha resultado en un incremento de la demanda de vacunas. Al mismo tiempo, el nA?mero de dosis disponibles despuA�s de los procesos de producciA?n es variable y no es suficiente para satisfacer las necesidadesA� actuales.

a�?A�A�A�A�A�A�A�A�A� En Inglaterra y Gales tienen en este momento un grave brote de sarampiA?n, enfermedad potencialmente mortal. El incremento repentino de la demanda de vacuna triple vA�rica debido a las campaA�as de «catch-up» ha generado una tensiA?n productiva inesperada.

a�?A�A�A�A�A�A�A�A�A� AdemA?s, una sucesiA?n de amenazas sanitarias relacionadas con infecciones respiratorias causadas por virus han ido ocurriendo desde el primer episodio de SARS en 2003, las cuales han puesto todo el sistema productivo bajo presiA?n.

Frente a estos riesgos, la situaciA?n actual en la que se considera a las vacunas como un producto de consumo convencional, genera una situaciA?n engaA�osa que hace incrementar las potenciales amenazas a la Salud PA?blica. Las vacunas no son productos de consumo, son preparados que requieren de alta tecnologA�a y largos y costosos procesos de producciA?n, con manipulaciones muy especA�ficas, controles de calidad muy rigurosos y de procesos de compra adecuados a todas estas singularidades.

Por todo ello se impone un cambio en los modelos de compra basados en el valor para revertir la tendencia actual a la compra basada en el precio. Algo no funciona bien en el sistema cuando una vacuna antigripal por ejemplo, se paga al mismo precio que un cafA� con leche en un establecimiento especializado y presente en todas las ciudades importantes del planeta.

Las especificidades y complejidades de la producciA?n de vacunas combinadas con el pequeA�o nA?mero de fabricantes hace que la capacidad de producciA?n sea limitada y que deba gestionarse con planes de producciA?n a largo plazo.

El actual modelo de compra basado fundamentalmente en el precio ha mostrado sus lA�mites y riesgos asociados al no valorar la especificidad de las vacunas. Las Autoridades Sanitarias y los productores deben trabajar conjuntamenteA� mediante una colaboraciA?n responsable entre comprador y suministrador para asegurar la mejora de resultados por ambas partes.

COMPRA BASADA EN EL VALOR

La compra basada en el valor permitirA? establecer una colaboraciA?n entre las Autoridades Sanitarias locales y estatales para planificar a largo plazo la adquisiciA?n de vacunas, a la vez que se evalA?a el impacto y los resultados en la salud de la poblaciA?n, en el Sistema Sanitario, en los presupuestos y en la sociedad.

AdemA?s, puede mejorar la predictibilidad para los fabricantes y para los sistemas de salud asA� como convertirse en un modelo a desarrollar para evitar la escasez de suministro y mejorar la implementaciA?n de los programas de vacunaciA?n.

La compra basada en el valor puede incrementar la flexibilidad en caso de brotes y amenazas de Salud PA?blica estableciendo una plataforma de negociaciA?n para encarar estas emergencias.

Puede satisfacer la necesidad de las Autoridades de racionalizar el gasto sanitario en tiempos de recesiA?n econA?mica incrementando las tasas de vacunaciA?n y reduciendo por ello el impacto en el sistema debido a la disminuciA?n de cuidados en pacientes agudos y crA?nicos.

Gracias a este cambio en el modelo de compra, los productores de vacunas quieren contribuir al desarrollo de un mercado de vacunas eficiente para mantener nuestro esencial papel en el entorno econA?mico y social de la producciA?n y el suministro de vacunasA� a travA�s de un reconocimiento del justo valor de las mismas y una inteligente colaboraciA?n entre comprador y suministrador que favorezca una mejor gestiA?n del gasto pA?blico, convirtiA�ndolo en el caso de las vacunas en una inversiA?n.

Y algo muy importante, asegurar la viabilidad de estas empresas que serA?n las que con sus inversiones en investigaciA?n hagan realidad el magnA�fico futuro que describA�amos en este mismo artA�culo.

En el pasado avanzamos a golpe de grandes genios: los ancestrales mA�dicos hindA?es y chinos, Jenner, Pasteur, Koch, MA�rieux, Hilleman, Salk, Sabin, Plotkin, a�� Ahora cada avance es muy costoso debido a la dificultad que entraA�a en sA� mismo y sA?lo con inversiA?n en investigaciA?n y con avances tecnolA?gicos, que tambiA�n requieren inversiones, podremos conseguir mejorar la prevenciA?n en la poblaciA?n.

Tal vez consigamos algA?n dA�a nacer con toda la baterA�a de defensas lista para ser usada a lo largo de la vida. Pero hasta llegar ahA�, hay un largo camino que precisa de mucho esfuerzo a todos los niveles. Pongamos los cimientos necesarios para que asA� sea.