El futuro es la vacunologA�a inversa y la proteA?mica

En concreto, la inversiA?n en vacunas supone actualmente algo mA?s del 1% comparado con el gasto farmacA�utico. En valores absolutos las cantidades han venido disminuyendo significativamente desde el aA�o 2009 en cuanto a lo que las Comunidades AutA?nomas emplearon para la compra de vacunas destinadas al cumplimiento de sus calendarios vacunales y que fue de 263 millones de euros en dicho aA�o. El 2013 se cerrA? con una cifra que rondA? los 150 millones de euros.

Este 43% de caA�da tiene como causa fundamental la entrada en funcionamiento de los Acuerdos Marco para la compra de vacunas y la aplicaciA?n de los descuentos contemplados en los Reales Decretos 8/2010 y 9/2011 a��del 7,5 y del 15% respectivamente-

Otra razA?n no menos importante es la retirada del calendario vacunal y,por tanto, de la financiaciA?n pA?blica, de la vacuna antineumocA?cica conjugada en la Comunidad de Madrid. En este aA�o 2014 se ha retirado tambiA�n de la misma autonomA�ala vacuna de la varicela a los 15 meses.

No hay que olvidar un dato importante y es que muchas de A�stas vacunas solo estA?n financiadas para el pA?blico objetivo definido en el programa de vacunaciA?n, por ejemplo niA�as de 14 aA�os para la del Virus del Papiloma Humano (VPH). El resto no se benefician de ningA?n co-pago como los contemplados en la Cartera Suplementaria de Servicios (prestaciA?n farmacA�utica). De no estar incluidas, la mayor parte estA?n disponibles en el canal privado financiadas al cien por cien por la iniciativa privada, es decir las familias.

Esta situaciA?n es fruto de una mezcla de razones. En primer lugar, existe un concepto trasnochado de Salud PA?blica, en el que se considera a las vacunas como una herramienta exclusiva de la misma. Cualquier uso fuera de un programa pA?blico de vacunaciA?n -no pensado con un criterio poblacional, si no individual- es visto con recelo. Hay varios ejemplos recientes de vacunas restringidas al A?mbito hospitalario que ilustran muy bien este posicionamiento.

La labor del pediatra es lo que marca la diferencia con respecto a otros paA�ses en materia de coberturas infantiles. Las altas tasas en EspaA�a se deben en gran medida a la labor de estos profesionales que abogan por la vacunaciA?n apoyando los programas pA?blicos y de la misma manera, tambiA�n lo hacen en la prA?ctica privada, recomendando y prescribiendo la vacunaciA?n con criterios individuales, no poblacionales en este caso.

Calendario vacunal

En segundo lugar, ha entrado en juego un a�?viejo objetivo polA�ticoa�?: el calendario comA?n de vacunaciA?n. En un Estado con el tamaA�o de EspaA�a tener 19 calendarios autonA?micos ademA?s de uno nacional -el del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS)- es como mA�nimo, algo que llama la atenciA?n.

El calendario comA?n aprobado por el CISNS ha supuesto un hito dentro de la PolA�tica Sanitaria pero estA? todavA�a lejos de ser «comA?n». Hay varias diferencias, pero las que realmente suponen una barrera para la homogenizaciA?n en todo el territorio son:

– No todas las comunidades aplican la primera dosis de vacuna frente a la hepatitis B a los 0 meses, muchas de ellas lo hacen a los 2 meses, en concreto son Navarra, La Rioja, Baleares, PaA�s Vasco, CataluA�a, Murcia y Canarias.

– No todas las comunidades vacunan frente al VPH a los 14 aA�os, algunas de ellas lo hacen a otras edades como CataluA�a, Murcia, PaA�s Vasco, Navarra, Asturias y Ceuta.

Existen otras peculiaridades, como los programas piloto de CataluA�a y Galicia con las vacunas frente a la Hepatitis A en adolescentes y la antineumocA?cica conjugada en niA�os respectivamente, que Ceuta y Melilla vacunan de Hepatitis A a los niA�os -por sus especiales circunstancias epidemiolA?gicas-A� y que PaA�s Vasco vacuna de BCG.

AdemA?s de las diferencias relativas a los antA�genos y a las bandas de edad, hay una gran diferencia en la manera de abordar los programas de vacunaciA?n. Mientras que CataluA�a, PaA�s Vasco, La Rioja, Navarra, Murcia y Extremadura implementan programas de vacunaciA?n escolares, el resto lo hacen en los centros de vacunaciA?n. Ambas estrategias tienen sus ventajas e inconvenientes, pero desde el punto de vista de la cobertura de vacunaciA?n, es claramente favorable a los programas escolares alcanzando tasas significativamente mayores.

Si ya en EspaA�a veA�amos que hay algunas divergencias fundamentalmente en las pautas y en las edades de administraciA?n de las vacunas, otro tanto ocurre fuera de nuestras fronteras.

CreA�amos que EspaA�a tenA�a un calendario bastante avanzado -asA� se ha dicho hasta la saciedad- pero si lo comparamos con los paA�ses de nuestro entorno y nivel, nos damos cuenta que nos hemos quedado atrA?s, porque mientras que ellos han ido incorporando nuevas vacunas nosotros nos hemos quedado estancados. PaA�ses como Alemania, Austria, BA�lgica y Reino Unido financian la vacuna frente al rotavirus, mientras que en EspaA�a no tiene financiaciA?n de ningA?n tipo y es A�ntegramente sufragada por las familias.

Alemania, Austria, BA�lgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Italia, Noruega, Suecia y Reino Unido financian la vacuna antineumocA?cica conjugada en niA�os. En EspaA�a esta vacuna estA? reembolsada sA?lo para niA�os de riesgo y su amplia aplicaciA?n es bA?sicamente en el A?mbito privado.

Todos los paA�ses de nuestro entorno financian mA?s ampliamente la vacunaciA?n frente al VPH, con mA?s cohortes de chicas, algunos incluso a chicos y otras ademA?s reembolsando la vacuna hasta edades adultas.

Reino Unido, Holanda y Suecia financian o reembolsan la vacuna frente al herpes zA?ster. Francia ya ha emitido una recomendaciA?n y estA? en vA�as de decidir su financiaciA?n.

La Historia se repite

Todas las intervenciones que se realizan en materia de salud tienen algA?n riesgo, el cual ha ido disminuyendo con el paso del tiempo, entre otras cosas porque la tolerancia social al mismo es inexistente. Vivimos instalados en una sociedad que no tolera el riesgo en nada que ataA�a a su salud. Hay una excepciA?n que es digna de estudio, es el caso de los medios de transporte. Toleramos perfectamente el riesgo que asumimos al volante de un vehA�culo o yendo de pasajero y de hecho cuando agarramos el volante ni pensamos en ello, lo vemos como algo natural. Lo de los aviones lo llevamos un poco peor, pero como los usamos para trabajar o para ir de vacaciones pues lo sobrellevamos, bien por necesidad o por placer.

Las vacunas estA?n diseA�adas para protegernos de las enfermedades, pero no estA?n exentas de producir efectos adversos, cada vez menos y de menor importancia debido a los niveles de seguridad que se les exige. Los mA?s comunes son: inflamaciA?n y enrojecimiento en el lugar de la inyecciA?n, malestar, fiebre, etc. Los efectos graves son raros pero pueden ir desde reacciones anafilA?cticas, convulsiones y muy raramente la muerte.

Una vez que los programas de vacunaciA?n comenzaron con un uso generalizado de las mismas, la poblaciA?n comenzA? a sufrir efectos secundarios -aunque no hay que olvidar que los beneficios superaban con creces a A�stos- y no habA�a establecidos programas de compensaciA?n econA?mica ni leyes que amparasen este derecho.

En 1902 se aprobA? la Ley de Control de Productos BiolA?gicos en los EEUU y comenzA? la regulaciA?n de las vacunas. En 1986 se creA? el National Childhood Vaccine Injury Act despuA�s de que una gran cantidad de demandas legales cayeran sobre los fabricantes de vacunas y la autoridad sanitaria americana. Fue una A�poca difA�cil y convulsa que puso en jaque a la industria fabricante de vacunas en los EEUU.

Vamos a ver algunos de los hechos mA?s relevantes:

El incidente Cutter

En la dA�cada de los 50 del siglo pasado la poliomielitis causaba estragos entre la poblaciA?n. Se estaba usando una vacuna creada por Albert Sabin de virus vivos atenuados. Cuando la enfermedad campaba a sus anchas nadie se planteaba los efectos adversos de la vacuna, que los tenA�a. Aproximadamente por cada 1,2 millones de dosis administradas habA�a un caso de parA?lisis flA?cida provocada por la propia vacuna. Pero los beneficios eran infinitamente superiores a este riesgo. Nadie se lo planteaba y todo el mundo deseaba vacunarse.

Jonas Salk diseA�A? una vacuna inactivada, que aunque era menos inmunA?gena, era mA?s segura. OcurriA? que en 1955, unas 200 personas quedaron paralizadas y otras diez murieron despuA�s de contraer la poliomielitis. Esto fue debido a que algunos lotes de las vacunas contenA�an virus que no estaban bien inactivados. Este suceso se conoce como el incidente Cutter porque asA� se llamaba el fabricante de una de las vacunas responsables. Muchos de los afectados iniciaron acciones legales contra los fabricantes y en la mayorA�a de los casos se llegA? a acuerdos econA?micos fuera de los tribunales.

Hubo un caso, Gottsdanker vs. Cutter Laboratories, que presentA? una alegaciA?n ante la Corte Suprema de California, confirmando los jueces el fallo del jurado. A�ste decA�a que el laboratorio no cometiA? ninguna negligencia, pero todo y con eso debA�a responsabilizarse por los daA�os ocasionados. Este fallo marcA? un antes y un despuA�s y abriA? la puerta a otras muchas indemnizaciones. No obstante, no era posible determinar con exactitud cuA?ndo un efecto adverso estaba provocado por la vacuna o simplemente era una asociaciA?n temporal, es decir causalidad versus casualidad.

Demandas a la DTP

Las demandas a los fabricantes fueron en aumento y en las dA�cadas de los 70 y 80 tuvieron que hacer frente a las derivadas de la vacuna conjugada contra la difteria, tA�tanos y tos ferina (DTP). A causa de ello en 1984 tan solo una compaA�A�a americana fabricaba esta vacuna.

Gripe A H1N1

En 1976 ocurriA? un suceso que en la actualidad nos resulta familiar. En Fort Dix, una instalaciA?n militar del ejA�rcito de los EEUU, falleciA? un soldado por un virus gripal A H1N1. El brote se saldA? con esta muerte y con 230 casos. La infecciA?n no traspasA? los lA�mites de las instalaciones militares, pero sA� lo hizo el temor, que se extendiA? por todo el paA�s por el miedo a que se tratara de una cepa tan letal como la de la pandemia de 1918 que diezmA? a la poblaciA?n mundial y que aunque los diversos autores no se ponen de acuerdo se estima que segA? la vida de entre 20 y 40 millones de personas.

A resultas de todo esto, el entonces Presidente Gerald Ford pidiA? a las farmacA�uticas que agilizaran la fabricaciA?n de una vacuna. A�stas advirtieron que los tiempos de producciA?n son los que son, unos tres meses y que eran necesarios ensayos de seguridad y de inmunogenicidad. Ford dijo una frase que pasA? a la Historia: a�?Ia��m gambling with dollars, not with human livesa�? y exonerA? a los productores de tener que pagar indemnizaciones en caso de que hubiera efectos adversos, asumiendo la responsabilidad el gobierno federal.

Cuando la vacuna estuvo lista se procediA? a vacunar a 40 millones de estadounidenses y el destino puso lo demA?s. Se comunicaron 532 casos de Guillain-BarrA� con 32 fallecimientos. Nunca se pudo demostrar que la causa fuera la vacuna pero la incidencia del sA�ndrome era mayor en el grupo de los vacunados que en los no vacunados.

En este caso, la relaciA?n riesgo-beneficio era claramente desfavorable a la vacuna, pero se supo despuA�s.

Obviamente hubo una pA�rdida de confianza en las vacunas en general y las farmacA�uticas, que eran 26 las que fabricaban vacunas unos aA�os antes, debido a todo lo anterior, pero ademA?s a que la producciA?n era muy compleja y los precios de las vacunas eran bastante bajos, comenzaron a abandonar este mercado. Quedaron solamente 4 fabricantes de los 26 iniciales.

El Gobierno Federal era consciente de la situaciA?n y en Octubre de 1986 el Congreso de los EEUU aprobA? la Ley Nacional de ProtecciA?n contra lesiones causadas por vacunas en la infancia (NCVIA). Esta ley introdujo el consentimiento informado y el registro de reacciones adversas (VAERS). Este registro permite a los profesionales sanitarios y a cualquier persona reportar un evento que se haya producido despuA�s de la vacunaciA?n. Esta exhaustiva informaciA?n permite a los epidemiA?logos detectar cualquier seA�al de alerta que haga poner en marcha los mecanismos de control.

Ni que decir tiene que esta base de datos es de acceso pA?blico y por tanto muchas veces es usada por los grupos antivacunas para aportar pruebas en contra de la vacunaciA?n. Hemos dicho que cualquier acontecimiento adverso producido despuA�s de la vacunaciA?n es reportado, por ejemplo una muerte, que puede no haber sido -es lo mA?s probable- por la vacunaciA?n. Pero el simple hecho de estar en la base de datos es lo que tienen en cuenta estos grupos y lo dan por cierto, acusando a su vez a los fabricantes de ocultar esas muertes.

Con esta Ley se pretendA�a dotar a la poblaciA?n de una justa compensaciA?n por el perjuicio sufrido al asumir el riesgo de la vacunaciA?n y a los fabricantes, de un entorno legal que limitara su responsabilidad, pudiendo anticipar de esta manera los costes legales en que pudieran verse inmersos y eliminando barreras en la investigaciA?n de nuevas vacunas.

Con todas estas medidas se consiguiA? estabilizar el mercado de las vacunas. Pero en la actualidad se estA?n repitiendo algunos patrones que estA?n poniendo en jaque a los fabricantes de vacunas:

• El Valor ClA�nico y Social de las Vacunas cuesta ser percibido porque muchas de las enfermedades contra las que protegen estA?n controladas o casi desaparecidas. Los mA�dicos jA?venes no han visto nunca un sarampiA?n o la poblaciA?n ya no es consciente del peligro de la poliomielitis.
• El Valor EconA?mico de las Vacunas no estA? en la agenda polA�tica: la vacunaciA?n es una medida que hasta la fecha ha producido unos grandes ahorros a los sistemas sanitarios. En la actualidad siguen siendo medidas coste efectivas con los criterios que se aplican. Juegan un papel importante en la sostenibilidad de los sistemas contribuyendo a un envejecimiento activo y saludable de la poblaciA?n ahora aA?n mA?s si cabe, que el desafA�o demogrA?fico es el gran problema a resolver en los paA�ses desarrollados.
• Las medidas para la reducciA?n del dA�ficit pA?blico ha hecho que en casi todos los paA�ses se implanten sistemas de compra centralizada que suelen poner casi todo el A�nfasis en precios bajos y sin adecuarse a productos tan peculiares como las vacunas. No puede comprarse del mismo modo un bien de consumo que un producto biotecnolA?gico con escasos productores en el mercado y con ciclos de producciA?n muy largos y complejos que confieren una falta de previsiA?n a los fabricantes y elevan las posibilidades de desbastecimiento.
• Dos compaA�A�as han anunciado ya que dejan de producir algunas vacunas y otra acaba de vender una parte de las mismas en un claro e inequA�voco signo de pA�rdida de interA�s y atractivo de este mercado. Una concentraciA?n en un nA?mero escaso de fabricantes de vacunas no es deseable para nadie porque mientras todo va bien nadie se queja, pero A?quA� pasarA? cuA?ndo haya escasez de productos o mucho peor cuando tengamos una crisis sanitaria por pandemia o bioterrorismo y haya necesidad de fabricar vacunas para la mayor parte de la poblaciA?n?

Es necesaria una revoluciA?n a todos los niveles en el mundo de las vacunas. Por un lado es necesario conseguir avances en materia de las vA�as de administraciA?n y de la cadena de frA�o. La vacunologA�a inversa y la proteA?mica pondrA?n el resto.

Hasta la fecha tan solo existe una vacuna aprobada para el uso fuera de las condiciones normales de refrigeraciA?n (+2/+8A?). La vacuna en cuestiA?n se llama MenAfriVac y fue especialmente concebida para su uso en el cinturA?n subsahariano donde el Meningococo A es un problema y las altas temperaturas dificultan la logA�stica de la vacunaciA?n.

MA�dicos sin Fronteras tambiA�n ha hecho un estudio con el toxoide tetA?nico en Chad viendo que que se podA�a administrar alcanzando buenos niveles de protecciA?n fuera de la cadena de frA�o durante 30 dA�as y soportando temperaturas de hasta 40A?.

Pero estos dos ejemplos lo son de determinar los lA�mites de uso con la tecnologA�a actual.Al respecto de mejorar la logA�stica de la cadena de frA�o, se estA? trabajando en conseguir liofilizar proteA�nas, consiguiendo asA� cristales desecados que resistan a temperatura ambiente sin perder sus propiedades. Esto serA�a fundamental sobre todo para las campaA�as de vacunaciA?n que se realizan en lugares remotos de los paA�ses del tercer mundo.

DespuA�s de mA?s de 200 aA�os la vA�a prioritaria de administraciA?n sigue siendo la inyectable y esto sigue suponiendo una barrera importante en la aceptaciA?n de la vacunaciA?n.

Paul Offit, eminente pediatra norteamericano sueA�a con la microencapsulaciA?n como la soluciA?n y dice: «No hay razA?n por la que todas las vacunas no puedan ser administradas oralmente, solventando asA� la mayor preocupaciA?n de los padres ante la administraciA?n, la dolorosa inyecciA?n. Podemos diseA�ar microcA?psulas que sobrevivan al entorno A?cido y enzimA?tico del sistema digestivo alcanzando sin alteraciA?n asA� el intestino delgado donde hay una gran presencia de cA�lulas B, T y presentadoras de antA�geno que favorecerA?n una correcta respuesta inmunogA�nica«.

Por otro lado se precisa una mayor implicaciA?n de las Autoridades Sanitarias y de los profesionales sanitarios. Hay que reconocer el papel fundamental que han jugado ambos agentes en el A�xito de los programas de vacunaciA?n, pero hay claramente dos A?reas de mejora.

La primera de ellas es relativa a las Autoridades Sanitarias y los movimientos antivacunas. No puede permitirse que estos A?ltimos ganen la batalla de la comunicaciA?n. Casos como el de la gripe A H1N1 son paradigmA?ticos y deben hacernos reflexionar por sus consecuencias. Las coberturas de vacuna antigripal se han visto resentidas despuA�s del aA�o 2009 y todavA�a no han recuperado los niveles anteriores. Estuvimos cerca de alcanzar el objetivo de la OMS con cifras entorno al 70% (el objetivo es del 75% en mayores de 65 aA�os) cuando ahora a duras penas superamos el 60% en algunas comunidades autA?nomas.

La respuesta a los mismos es prA?cticamente inexistente y cuando se produce suele ser muy tibia, calando con sus mensajes en ciertos sectores de la poblaciA?n. En este punto no es desdeA�able el papel que juegan los medios de comunicaciA?n cuando no se contrastan ciertas informaciones y se dan por buenas, haciA�ndoles el caldo grueso a los antivacunas.

El personal sanitario tiene ademA?s la obligaciA?n de liderar con el ejemplo. No es de recibo que las coberturas, por ejemplo de vacunaciA?n antigripal en estos colectivos, no vayan mucho mA?s allA? del 25%. Creo sinceramente que este es el punto principal a mejorar para alcanzar el A�xito. En el momento que los profesionales se conciencien de que para una mejor eficiencia del sistema en todos los sentidos deben vacunarse, se convertirA?n en los grandes promotores e impulsores de la vacunaciA?n entre la poblaciA?n. A?CA?mo vamos a aumentar si no la cobertura en los denominados grupos de riesgo?

Otra revoluciA?n es la que se refiere a la financiaciA?n de las vacunas. El modelo actual de financiarlas totalmente, sA?lo si estA?n en el calendario de vacunaciA?n y no ofreciendo ninguna posibilidad de co-pago a la poblaciA?n, es un modelo agotado. Es el momento de plantear otras vA�as de financiaciA?n ademA?s del reembolso parcial y con otros nuevos pagadores. SA?lo asA� conseguiremos una mayor utilizaciA?n de las vacunas, que no olvidemos que son una de las mejores inversiones en salud que pueden hacerse.

La educaciA?n y la formaciA?n de la poblaciA?n es fundamental. Como pacientes o ciudadanos debemos tener una responsabilidad compartida con las Autoridades Sanitarias, pero para ello precisamos tener la informaciA?n necesaria para una buena toma de decisiA?n, mA?xime cuando sabemos que los recursos econA?micos son limitados y no todo puede ser financiado pA?blicamente. Debemos abandonar la situaciA?n actual en la que sA?lo se recomienda aquello que puede financiarse para avanzar en que no todo lo recomendado puede ser financiado pA?blicamente, pero puede haber alternativas y para ello necesitamos un modelo completamente nuevo.