Importancia estratA�gica de las vacunas

Las vacunas tienen una indudable importancia por su impacto positivo en la salud de la poblaciA?n, pero ademA?s desempeA�ar un papel estratA�gico desde otros puntos de vista que podemos resumir en cuatro grandes pilares: la existencia de una demanda de vacunas ya existentes contra enfermedades prevenibles y que son la base de los programas de vacunaciA?n y de las diferentes estrategias globales para el control, eliminaciA?n y erradicaciA?n de las mismas; la necesidad de incrementar la cobertura global, A�no sA?lo la infantil sino tambiA�n la de los adultos y mayores; las vacunas prometen soluciones a enfermedades mayoritarias y de gran impacto social, como el Alzheimer o el Parkinson y otras como la malaria, tuberculosis o el sida y recientes crisis como la apariciA?n de la gripe aviar, SARS, Coronavirus MERS o la cada vez mA?s creciente amenaza de bioterrorismo, respaldan la importancia que pueden tener las vacunas

ComenzarA� contando una historia que nos sonarA? familiar. En 1976, en Fort Dix un soldado ingresa en enfermerA�a por cuadro febril. A los pocos dA�as fallece. Varios compaA�eros enferman tambiA�n pero de forma leve. Semanas mA?s tarde los CDC confirman que el virus causante es un virus gripal A/H1N1 de origen porcino. Tras amplios debates se decide vacunar masivamente a la poblaciA?n. Las farmacA�uticas dijeron que dadas las circunstancias de premura de tiempo no podA�an responsabilizarse de la seguridad. Gerald Ford, entonces Presidente, aceptA? la responsabilidad y exonerA? a las farmacA�uticas (a�?Ia��m gambling with dollars, not with human livesa�?). Cuarenta millones de ciudadanos vacunados y un aumento inusual de la incidencia de Guillain- BarrA� entre los mismos fue el balance, por no hablar de la cantidad de demandas a las que tuvo que hacer frente el gobierno de los EEUU

Los eventos asociados a esta gripe porcina de 1976-1977 y otros relacionados con otras vacunas como la difteria-tA�tanos-tosferina (DTP) y sus reacciones adversas o el incidente Cutter y la vacuna de la poliomielitis desencadenaron el colapso progresivo de la industria de vacunas en EEUU. Los motivos de fondo fueron:

• Las vacunas requieren un gran esfuerzo y dedicaciA?n por parte de las empresas: largos y complejos ciclos de producciA?n por tratarse de productos de biolA?gicos
• Reglamentos muy estrictos en materia de seguridad: las vacunas se aplican a sujetos sanos por lo que los estA?ndares son mA?s exigentes que los de los fA?rmacos convencionales
• Las vacunas reportaban un bajo nivel de ganancias: precios bajos, escasa predictibilidad en el mercado y el permanente riesgo de escasez de vacunas por problemas en los procesos productivos pusieron el resto

El resultado fue que de 26 fabricantes de vacunas que habA�a en los EEUU antes de la dA�cada de los setenta, quedaron solamente 4 en la dA�cada de los ochenta del siglo pasado. Pues bien, esta situaciA?n persiste en nuestros dA�as, sA?lo hay 4 grandes fabricantes de vacunas a nivel global, aunque luego haya productores locales. La tendencia en los A?ltimos aA�os ha sido la concentraciA?n por la desmotivaciA?n de algunas compaA�A�as que han decidido abandonar este sector. Es un asunto muy preocupante y que pone en riesgo la salud mundial.

Las demandas judiciales interpuestas contra los fabricantes de vacunas alegando que sus productos habA�an provocado daA�os en los pacientes, fue otro de los motivos por el que los fabricantes comenzaron a tener dudas sobre mantener la producciA?n.

Las vacunas podrA�an llegar a millones de pacientes y la mera posibilidad de que se dictara una sentencia desfavorable suponA�a una ruina para la empresa fabricante.

En el caso de vacunas ampliamente difundidas, la empresa asumA�a un riesgo inmenso si las cosas salA�an mal: la propia empresa estaba en juego. Esto no incentivaba precisamente a investigar y desarrollar ciertos tipos de vacunas, ni tampoco las actividades de producciA?n y comercializaciA?n

En 1986, el Congreso de los EEUU creaba el Vaccine Injury Compensation Program (VICP), que establecA�a un sistema para compensar a aquellos individuos que pudiesen haber sufrido efectos negativos como consecuencia de las vacunas rutinarias. El programa fue diseA�ado para limitar y delimitar las responsabilidades de los fabricantes de vacunas.

El mayor obstA?culo al que se enfrentan los fabricantes de vacunas es que el riesgo que asumen no es compensado con altas retribuciones, ya que sus productos los venden en grandes volA?menes a los gobiernos y a otros organismos, incluyendo agencias humanitarias. Estos a�?grandesa�? compradores tienen capacidad para negociar bajos precios.

Estamos viendo cA?mo debido a que sA?lo hay dos fabricantes de vacunas conteniendo tosferina a nivel global nos encontramos en una complicada situaciA?n debido a diferentes factores:

• Problemas de producciA?n de ambos fabricantes
• Dificultades para planificar la producciA?n debido al uso de diferentes pautas de vacunaciA?n y de diferentes vacunas conteniendo tosferina (hexavalentes, pentavalentes, tetravalentes y trivalentes) en funciA?n del paA�s y de las pautas usadas
• Incremento de la demanda por implementaciA?n de nuevas estrategias por ejemplo la vacunaciA?n de embarazadas en el caso de la tosferina
• Se ha relacionado a veces con el modelo de compra que impone precios muy bajos, pero no es asA� porque afecta globalmente a todos los mercados

Un estudio de David Ridley [1] de la Universidad de Duke seA�ala que entre 2004 y 2014 tres vacunas de veintidA?s dieron falta de suministro en EEUU. SegA?n este estudio las vacunas con precios mA?s bajos son mA?s propensas a tener este problema que las de precios mA?s elevados.

Es algo a tener en cuenta porque aunque se aumentaran los precios de las vacunas no se solucionarA�a el problema inmediatamente, porque el producto (biolA?gico) no estarA�a disponible, pero el mercado serA�a mA?s atractivo y mA?s compaA�A�as invertirA�an en A�l revirtiendo la tendencia. Existe una falsa creencia de que las vacunas siempre estA?n a�?ahA�a�?, pero desgraciadamente no es asA�.

Los grandes compradores deberA�an garantizar precios justos para fomentar que los productores de vacunas, en especial de vacunas contra la gripe, permanezcan en el negocio. El mercado de la gripe es particularmente complicado porque las vacunas se formulan cada aA�o en base a la cepa del virus que se espera sea dominante. No pueden ser almacenadas si no se utilizan.

Otro caso de rabiosa actualidad es el de la vacuna frente a la fiebre amarilla[2]. Una vez mA?s hay pocos fabricantes, escasez de producto y un repunte de la infecciA?n generando un problema a nivel mundial de difA�cil soluciA?n.

Esperemos que las vacunas no sigan el mismo camino que los antibiA?ticos y aprendamos de los errores del pasado para no volver a cometerlos y tener un nuevo problema que comprometa la salud global de la poblaciA?n.

Cobertura global

En general las tasas de vacunaciA?n infantil son buenas, con algA?n que otro problema debido sobre todo a los movimientos anti-vacunas y a algunos a�?escA�pticosa�? que siembran la duda sobre algunas vacunas en particular.

Especial atenciA?n merecen las campaA�as globales para la erradicaciA?n de enfermedades como fueron los exitosos casos de la viruela y la peste vacuna africana y en la actualidad, el de la poliomielitis que estA? a las puertas de conseguirse.

De muy importante podrA�amos calificar la necesidad de incrementar las coberturas en los adultos y mayores, no sA?lo con las vacunas de recuerdo sino con las destinadas a grupos de riesgo, como es el caso de la vacuna antigripal.

Este A?ltimo punto tiene una doble vertiente, la de resultados en salud por una mayor cobertura y la de incrementar a la vez la capacidad global de producciA?n que serA�a de especial importancia en caso de pandemias.

La capacidad de producciA?n mundial de vacuna antigripal era de 350 millones de dosis en 2006 y de 1400 en 2011, siendo el objetivo para 2015 de 1700. Dado que dos fabricantes han abandonado el sector de las vacunas (incluyendo la antigripal) la capacidad actual estA? de nuevo en niveles del 2011. Esta situaciA?n de no revertirse comprometerA? la capacidad de respuesta en caso de necesidad.

Otro elemento muy importante desde el punto de vista geoestratA�gico es que contrariamente a lo que cabrA�a esperar, la UniA?n Europea produce el 80% de las vacunas que se consumen en el mundo y que el 40% de esta producciA?n se destina a programas de vacunaciA?n en paA�ses del tercer mundo compradas a precios muy reducidos por GAVI, UNICEF, etc. [3]

Esta liderazgo europeo es consecuencia del colapso de la industria norteamericana productora de vacunas que hemos descrito anteriormente y es vital evitar que se reproduzca de nuevo en nuestro territorio.

Esto no es baladA�, pues como veremos en el A?ltimo punto confiere una situaciA?n privilegiada al Viejo Continente en caso de tener que hacer frente a situaciones de emergencia.

Soluciones a enfermedades mayoritarias

En efecto, existen serias esperanzas de que las vacunas sean la soluciA?n a muchas enfermedades. En la actualidad sabemos que mA?s del 20% de los cA?nceres tienen un origen infeccioso, ya sea por un virus, una bacteria o un parA?sito. [4]

Tales son los casos del hepatocarcinoma y el virus de la hepatitis B, el cA?ncer de cuello de A?tero y el virus del papiloma humano, el cA?ncer gA?strico y el Helycobacter pilorii o el cA?ncer de vejiga y los schistosomas. En todos los casos en que la infecciA?n previa sea condiciA?n necesaria aunque no suficiente, el papel de las vacunas serA? primordial en la prevenciA?n.

a�?De muy importante podrA�amos calificar la necesidad de incrementar las coberturas en los adultos y mayores, no sA?lo con las vacunas de recuerdo sino con las destinadas a grupos de riesgo, como es el caso de la vacuna antigripala�?

Hay nuevos sospechososA� como es el caso de los poliomavirus y el cA?ncer colorrectal. Por el momento sabemos que hay una correlaciA?n epidemiolA?gica entre el consumo de carnes rojas poco hechas y la mayor incidencia de esta patologA�a y los estudios muestran la presencia de estos virus en la carne. Es una buena base para seguir investigando. [5]

Algunas evidencias hacen sospechar que el Alzheimer y el Parkinson puedan tener un origen priA?nico ya que en ambos casos encontramos proteA�nas con un repliegueA� anA?malo, como sonA� la proteA�na beta amiloide y la alfa-synucleA�na, pero habrA? que profundizar mucho mA?s en la comprensiA?n del origen de la enfermedad. [6]

Virus emergentes

Los virus emergentes que carecen de tratamiento especA�fico o de vacuna representan una gran amenaza. No hay mA?s que consultar las webs de la OMS o de los CDC para ver los brotes epidA�micos que se estA?n produciendo en tiempo real. En 2015 a travA�s de un viajero se provocA? un brote de coronavirus MERS en Arabia SaudA� y se extendiA? a Corea del Sur. Representa una amenaza porque su reservorio es el dromedario y desde su aislamiento se han contabilizado alrededor de 1800 casos en 27 paA�ses y casi 700 muertes. En 2016 ya ha habido casos de poliovirus en Laos, un par de cepas de gripe aviar en China y fiebre de Lassa en Nigeria (asociado a una mortalidad del 50%), ademA?s de los A?ltimos coletazos del A�bola en Sierra Leona. Y por supuesto, el virus del Zika.

El A�bola y el Zika han sido las A?ltimas novedades, pero la lista de los virus que han emergido en Europa en las A?ltimas dA�cadas es muy extensa: diferentes tipos de virus de hepatitis, varios virus gripales, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), virus del Nilo Occidental (WNV), Chikungunya, virus de Usutu, norovirus y otros enterovirus humanos como el EV71, el coronavirus del SARS y algunos virus animales, ademA?s del resurgimiento del dengue en las regiones mediterrA?neas.

A medida que crecen la densidad de poblaciA?n, la urbanizaciA?n y el transporte global, el riesgo de dispersiA?n de enfermedades aumenta. Los viajes y el turismo son las claves mA?s frecuentes de las enfermedades infecciosas emergentes. El transporte humano tambiA�n extiende los agentes transmisores de algunos de estos patA?genos, sobre todo los mosquitos. En Europa la preocupaciA?n se centra en el Aedes albopictus o mosquito tigre, un insecto invasor que sirve de vector al dengue, al chikungunya y, probablemente, al Zika. El mosquito tigre se introdujo en Europa y EEUU hace unos 20 aA�os y aA?n estA? en fase de expansiA?n. Se ha instalado en la cuenca mediterrA?nea, incluyendo el litoral espaA�ol. El dengue es una amenaza por su amplia distribuciA?n mundial y por la posibilidad de que una persona infectada sufra dengue hemorrA?gico.

El virus de la Fiebre del Valle del Rift fue aislado por primera vez en Kenia en 1931 y afecta sobre todo al ganado, aunque puede transmitirse a las personas por el contacto con sangre o leche de animales infectados o por la picadura de mosquitos. En los humanos suele cursar solo con una fiebre pasajera, pero en uno de cada 100 pacientes deriva hacia una fiebre hemorrA?gica letal.

Y a todo ello se aA�ade la posibilidad de que resurja el fantasma del A�bola o de parientes suyos como el virus de la Fiebre de Marburg.A� En 2011 se detectA? un nuevo virus de esta familia en cadA?veres de murciA�lagos hallados en la Cueva del Lloviu, en Asturias.

Recientemente (25 de agosto de 2016) ha fallecido un hombre en Madrid que refiriA? haber sido picado por una garrapata en un paseo por el campo habiendo tenido sA�ntomas compatibles con la fiebre de Crimea-Congo. Una enfermera que le atendiA? se contagiA? con los fluidos del enfermo antes de fallecer. La causa que se baraja como mA?s probable es que la garrapata llegA? a EspaA�a desde A?frica aprovechando las vA�as migratorias de las aves.

Bioterrorismo

Los ataques con a�?armasa�? biolA?gicas no son un elemento inherente a nuestros tiempos, ya hay conocimiento de su uso en el pasado

• En el siglo VI a. C los asirios ya envenenaban los pozos de agua potable con cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea) provocando el ergotismo
• En el siglo IV a. C los arqueros escitas untaban las flechas con sangre, estiA�rcol o restos de cadA?veres en descomposiciA?n
• Las legiones romanas arrojaban cadA?veres de animales en los pozos donde se abastecA�an de agua los ejA�rcitos enemigos
• Los tA?rtaros lanzaban cadA?veres de muertos por peste bubA?nica con las catapultas al interior de las ciudades sitiadas

La viruela supuso un gran azote para la Humanidad. Cabe reseA�ar aquA� el gran esfuerzo realizado para conseguir erradicar esta enfermedad de la faz de la Tierra. Esto no hubiera sido posible sin las aportaciones de muchos profesionales, pero sobre todo de los doctores Balmis y Salvany y todos los componentes de la expediciA?n filantrA?pica de la vacuna, incluidos los niA�os y del recientemente fallecido Donald Henderson, responsable del Programa de la OMS para la erradicaciA?n de la viruela. En el currA�culo de esta enfermedad infecciosa podemos mencionar que:

• La viruela derrocA? a los imperios inca, hitita y azteca.
• En el siglo XVIII produjo 400.000 muertos anuales en Europa y la tercera parte de los supervivientes quedaron ciegos.
• AlterA? la lA�nea de sucesiA?n de los Habsburgo con la muerte del prA�ncipe Baltasar Carlos (1646) y puso en jaque a los Borbones con las muertes de Luis I (1724) y Luis XV (1774).
• Sin tratamiento (antirretrovirales) su mortalidad es del 30%
• Se erradicA? en 1980
• El A?ltimo caso de infecciA?n natural se produjo en Somalia en 1977
• En 1999 se decidiA? la destrucciA?n de las cepas de viruela que se conservaban en USA y en la antigua URSS. Se produjo una moratoria para investigar nuevas vacunas, ensayar fA?rmacos … y por las dudas que habA�a sobre si el terrorismo internacional pudiera tener en su poder cepas
• Afortunadamente la viruela no se contagia vA�a aA�rea con la velocidad que lo hace la gripe y el contagio se produce cuando el enfermo ya presenta sA�ntomas, esto permitirA�a ganar tiempo y aislar a los contagiados

Desde 1979 no se ha vacunado nadie. Los ancianos y adultos mayores son los que estA?n vacunados. Esto supone que la poblaciA?n joven serA�a especialmente susceptible en caso de estar en contacto con el virus generando por ello un impacto social y econA?mico de dimensiones catastrA?ficas.

La vacuna clA?sica de viruela no tiene el perfil de seguridad al que estamos acostumbrados con las vacunas que se emplean hoy en dA�a. Se producirA�a un caso de reacciA?n adversa grave en 1 de cada 150.000 vacunados y 1 de muerte por cada 500.000 vacunados. Esto es debido a que al dejar de vacunarse por la erradicaciA?n de la enfermedad se parA? la investigaciA?n para mejorar la seguridad de la vacuna. Estas cifras hacen que el riesgo de vacunar sA?lo fuera asumible cuando la enfermedad todavA�a existA�a. En la actualidad el riesgo ligado a la vacunaciA?n es superior al riesgo de adquirir la enfermedad. SegA?n la experiencia previa a la erradicaciA?n, la vacuna confiere una protecciA?n hasta 50 aA�os despuA�s.

Por todo ello es necesario tener reservas de esta vacuna por si hay un ataque y desarrollar nuevas vacunas con un perfil de seguridad superior. Esta es la opiniA?n de uno de los mayores expertos en poxvirus, el Dr.Mariano Esteban: a�?Un ataque bioterrorista con viruela serA�a devastador. Tenemos que estar preparados para que, en el caso de que ocurriera, actuar rA?pidamente y bloquearlo. La investigaciA?n tiene que continuar hasta que tengamos todas las herramientas: antivirales, vacunas, procedimientos de diagnA?stico, anticuerpos, etc. para actuar con rapidez y parar la infecciA?n en cualquier lugar del mundoa�?.

Espero que con todo lo expuesto quede clara la importante dimensiA?n estratA�gica que las vacunas han tenido, tienen y tendrA?n para la poblaciA?n, las compaA�A�as biofarmacA�uticas y para las autoridades sanitarias.

[1] https://centers.fuqua.duke.edu/hsm/knowledge_items/david-ridley-vaccine-shortages-and-pricing/

[2] http://vacunasaep.org/profesionales/noticias/fiebre-amarilla-la-vacuna-es-solucion-y-problema

[3] http://www.vaccineseurope.eu/about-vaccines/vaccines-europe-in-figures/

[4] http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0042682209003419

[5] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.27413/abstract

[6] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ana.24066/abstract