NutriciA?n y salud: A?tiempo para un cambio de direcciA?n?

La evidencia cientA�fica nos revela la importancia de la nutriciA?n en la salud humana pero tambiA�n en la evoluciA?n del ser humano a travA�s millones de aA�os. Esa espectacular divergencia que ha tenido lugar entre los primates no humanos y los humanos (es decir nosotros) se piensa que tuvo su origen en la adopciA?n, por parte de nuestros ancestros, de alimentos ricos en nutrientes y en energA�a imprescindibles para a�?alimentara�? las exigentes demandas de un cerebro cada vez mA?s voluminoso y complejo. El colofA?n de este proceso fue, probablemente, la habilidad de poder extraer el mA?ximo contenido nutricional de los alimentos en uso asA� como ampliar nuestro portafolio nutricional gracias a la domesticaciA?n del fuego. Mientras que la nutriciA?n ha sido parte inseparable de nuestra especie (y de todas las especies), la a�?nutriciA?na�? como ciencia moderna tiene solo unos 250 aA�os, a pesar de que el binomio a�?nutriciA?n-saluda�? ha estado muy presente en la mente, y en los escritos, de los a�?sabiosa�? de civilizaciones anteriores. QuizA? sea esa a�?juventuda�? lo que lleva a la ciencia de la nutriciA?n a ser frecuentemente naif, impetuosa, a olvidar que existe un pasado y consecuentemente a cometer errores de juicio en unos casos y a reinventar la rueda en otros.

La investigaciA?n nutricional viviA? probablemente sus mejores momentos durante su infancia. Era esa la A�poca dorada en la que las vitaminas fueron descubiertas y caracterizadas una tras otra, con el beneficio casi inmediato de ver como su introducciA?n en la dieta de que aquellos con deficiencias llevaba consigo, de una manera casi milagrosa, a la prevenciA?n y en algunos casos a la remisiA?n de las enfermedades asociadas. Estos A�xitos iniciales de la investigaciA?n nutricional, llamA�mosle la suerte del principiante, quizA? creo una atmosfera de confort y de pensar que a�?todo el monte es orA�ganoa�? y la expectaciA?n de que la elucidaciA?n de la ecuaciA?n dieta-salud iba a ser un camino de rosas. Pero las preocupaciones y problemA?tica de la investigaciA?n nutricional actual difiere muy mucho de aquellas que tuvo que confrontar en su infancia. A las deficiencias nutricionales de antaA�o, se han unido de una forma preponderante la prevenciA?n y terapia de las enfermedades complejas y comunes asociadas con el envejecimiento, como es el caso de las cardiovasculares, del cA?ncer, de la diabetes y la obesidad, por mencionar uno ejemplos que resuenan en la mente de todos por su magnitud.

Por lo tanto, ahora nos encontramos en un momento difA�cil y confuso para la ciencia de la nutriciA?n. Parece que hemos explorado todas las combinaciones posibles y prA?cticas de intervenciones nutricionales para atajar las epidemias de enfermedades crA?nico-degenerativas. Sin embargo su control parece escaparse de nuestras manos y los titulares de la prensa cientA�fica y popular recogen, por un lado, las predicciones poco halagA?eA�as de obesidad, de diabetes, de enfermedades neurolA?gicas, etc., y, por otro lado, ese vaivA�n continuo acerca de los alimentos que son parte de una dieta saludable o no saludable.

Exposoma, nuevo tA�rmino

AsA�, podemos mantener el status quo y seguimos martilleando en la oscuridad a ver si alguna vez acertamos en el clavo o reconocemos nuestras limitaciones y adoptamos aproximaciones mA?s racionales, nuevas ideas, nuevos conceptos, nuevas tecnologA�as en la investigaciA?n nutricional. Esa innovaciA?n, ese cambio de paradigma, nos debe conducir a una ciencia basada en mecanismos e incorporando en la ecuaciA?n la individualidad que caracteriza a cada ser humano como resultado de sus caracterA�sticas genA�ticas, epigenA�ticas, de su microbioma y de su a�?exposomaa�?, tA�rmino que engloba todos los factores ambientales a los que cada uno de nosotros ha estado expuesto desde la concepciA?n. Ese conjunto innovador nos llevarA? a una nutriciA?n mA?s personalizada de la mano de la nutrigenA?mica y la nutrigenA�tica en su sentido mA?s amplio que abarca no solo el genoma humano y su variaciA?n, sino tambiA�n los genomas de nuestra microbiota y el epigenoma que mantienen un dialogo, una interacciA?n continua con ese a�?exposomaa�?.

Los desarrollos tecnolA?gicos de los A?ltimos aA�os nos han abierto la puerta del genoma, y a entrever el epigenoma y el microbioma. Sin embargo tenemos todavA�a una aproximaciA?n muy primitiva al a�?exposomaa�? que incluye, entre muchos otros aspectos, aquello que comemos. En estos momentos no sabemos de una manera precisa lo que la gente come. Utilizamos informaciA?n basada en la memoria y la subjetividad de los cuestionarios empleados en voluntarios lo que nos da una visiA?n borrosa y, a veces, sesgada los datos de lo que nos dicen y lo que recuerdan a travA�s de las encuestas que les hacemos. Sin embargo esto nos proporciona una visiA?n muy limitada, sesgada y subjetiva de la realidad nutricional individual y de poblaciones.

Pero incluso si supiA�ramos con precisiA?n lo que un individuo consume en tA�rminos de alimentos, todavA�a tendrA�amos el problema de que solo conocemos una fracciA?n de los compuestos que contienen los alimentos y que pueden influir sobre la salud. Existen, por supuesto, bases de datos que nos dan la composiciA?n de los alimentos en tA�rminos de los nutrientes (proteA�nas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas, etc.), pero eso representa solamente la punta del iceberg de los compuestos quA�micos presentes en los alimentos que consumimos.

Tomemos la popular patata (para utilizar un ejemplo citado frecuentemente por mi maestro Grande CoviA?n): tiene miles de compuestos, de los cuales sA?lo conocemos y tabulamos unos pocos. Pero no se queda todo ahA�. Una patata cultivada en una regiA?n es diferente a la de otra regiA?n; la de la cosecha de un aA�o es distinta a la de la siguiente; pero ademA?s las propiedades nutricionales de unas patatas fritas son diferentes a unas patatas cocidas, o al horno o en purA�. Esta variabilidad la podemos extender al aceite de oliva, al vino, al cafA� y a todo producto de origen vegetal y animal que consumimos. Es la composiciA?n cuantitativa y cualitativa de estos alimentos de lo que va a depender como interaccionan con nuestros genes y que funcionen a nuestro favor o en nuestra contra. Si esto lo multiplicamos por todos los alimentos que consumimos podemos vislumbrar porque la ciencia de la nutriciA?n es todavA�a tan imprecisa y sujeta a penumbras y laberintos por los que los cientA�ficos nos movemos en busca de la puerta que nos de paso a la resoluciA?n de los problemas nutricionales de la poblaciA?n. El problema es que en esa bA?squeda llevamos detrA?s de nosotros a la poblaciA?n general a la que unas veces guiamos en la direcciA?n acertada y otra en la errA?nea, con todas las consecuencias que esto implica.

NutrigenA?mica

Anteriormente hemos mencionado que una de estas nuevas direcciones de la ciencia de la nutriciA?n es la nutrigenA?mica, cuyo conocimiento no permitirA? llegar a esa a�?puertaa�? tan buscada de una manera mA?s acertada y mA?s personalizada. A?Pero que es la nutrigenA?mica? Si nos atenemos a la definiciA?n tA�cnica, la nutrigenA?mica se refiere a la ciencia que estudia como los alimentos que consumimos participan de manera directa o indirecta en como, cuanto, e incluso cuando nuestros genes se activan o desactivan. Sin embargo, bajo el concepto de a�?nutrigenA?micaa�? se coloca a veces otra ciencia relacionada que conocemos como a�?nutrigeneticaa�?. Esta A?ltima estudia las bases genA�ticas de porquA� un mismo alimento o patrA?n de alimentaciA?n no afecta a todos por igual. Es decir, la nutrigenA�tica investiga como mutaciones en el genoma hacen que cada uno de nosotros respondamos de manera diferente a la dieta (y a los factores ambientales en general).

Ejemplos de ello estA?n en el hecho de que unas personas engordan mA?s que otras comiendo lo mismo, o a unas personas les sube el colesterol al consumir huevos o mantequilla y a otros no, o tambiA�n como la sal sube la presiA?n arterial a unas personas pero no a otras.

La tecnologA�a necesaria para poder explorar nuestros genomas ya existe, pero todavA�a tenemos que salvar obstA?culos importantes hasta poder llegar a nuestra meta consistente en identificar con precisiA?n a�?quien es quiena�? en lo que se refiere a la respuesta a los componentes de la dieta y poder definir a quien le va mejor un alimento u otro. Uno de los obstA?culos es el costo actual de los anA?lisis genA�ticos, pero en los A?ltimos aA�os hemos visto la caA�da continua y espectacular de los mismos y pronto llegaremos a una situaciA?n en la que el factor econA?mico no serA? un obstA?culo para su implementaciA?n generalizada. Lo que es mA?s preocupante es la generaciA?n del conocimiento que todavA�a nos falta para que la nutrigenA�tica pueda tener una aplicaciA?n clA�nica y de salud pA?blica. Esto requerirA? tiempo y un esfuerzo tremendo por parte de los investigadores implicados para vencer importantes limitaciones que todavA�a frenan ese progreso.

Otro obstA?culo a considerar es la a�?Resistencia al cambioa�?. En todo avance de la ciencia y la tecnologA�a hay personas que lo adoptan, conceptual y materialmente, antes y otros que prefieren esperar a que todo estA� totalmente demostrado. Otros nunca adoptaran los avances, no importa la evidencia que se genere. Por ultimo no hemos de olvidarnos de que aunque consigamos definir toda la biologA�a asociada con la nutriciA?n y la salud todavA�a estA? la implementaciA?n del conocimiento a nivel individual y que esa individualidad incluye tambiA�n la capacidad de adoptar y seguir a largo plazo unos cambios en los hA?bitos nutricionales. Es precisamente esa adherencia, o mejor dicho la falta de la misma, la que mA?s ha dificultado el progreso en la lucha contra la obesidad.

Para aquellos que creen en el cambio y en el progreso, las noticias son positivas, ya que se han descubierto cientos de variantes genA�ticas que podrA�an ser utilizadas para identificar la presencia de un mayor o menor riesgo hacia muchas de las enfermedades comunes. Lo cual abre el camino a la identificaciA?n de aquellos individuos que tienen mayor o menor predisposiciA?n a desarrollar obesidad, diabetes, ciertos tipos de cA?nceres, enfermedades neurolA?gicas y enfermedades cardiovasculares, dA�cadas antes de que se manifiesten clA�nicamente. Pero es importante recalcar que estamos hablando de mayor o menor riesgo y no de seguridad; de que tales enfermedades se manifiesten en un determinado individuo. Nuestra capacidad predictiva aumentarA? una vez sepamos mA?s acerca de la totalidad de los genes implicados, pero ademA?s este riesgo viene modulado en el caso de las enfermedades mA?s comunes por el componente ambiental (dieta, actividad fA�sica, tabaquismo, etc.), es decir el exposoma.

Precisamente por esa dependencia del ambiente es por lo que podemos utilizarlo en nuestro favor para prevenir o retrasar la apariciA?n clA�nica de las enfermedades en aquellos individuos que estA�n genA�ticamente predispuestos a ellas. El remedio serA�a un estilo de vida adaptado a nuestros genes. Esto incluirA�a que tipo de dieta seria la mA?s apropiada, pero tambiA�n se podrA�a actuar sobre otros aspectos conductuales y sicolA?gicos que ayudaran a mantener esos cambios que los individuos deberA�an implementar en sus vidas, incluyendo los cambios de habitos dietA�ticos.

PersonalizaciA?n nutricional

La idea de la personalizaciA?n nutricional basada en la genA�tica no es nueva, ya que se ha venido aplicando a algunas enfermedades raras de origen genA�tico y cuya expresiA?n clA�nica (en algunos casos letal) puede evitarse con una dieta especifica. Ejemplos de ellas son la fenilcetonuaria, la galactosemia, etc. La novedad viene de su aplicaciA?n a las enfermedades comunes ya citadas anteriormente y por lo tanto a la poblaciA?n general. A nivel de investigaciA?n se estA? avanzando en muchas A?reas, desde las cardiovasculares a la osteoporosis pasando por el cA?ncer y la diabetes y, como mencionaremos posteriormente, la obesidad. Muy recientemente hemos demostrado, gracias al estudio de intervenciA?n con dieta MediterrA?nea para la prevenciA?n cardiovascular que se llevA? a cabo en EspaA�a (PREDIMED), que algunas variantes genA�ticas no solo nos permiten predecir el riesgo de infarto o de ictus, sino que ademA?s podemos, por primera vez, identificar quA� personas se benefician mA?s de la adopciA?n de una dieta MediterrA?nea. Pensar, ademA?s, que esta prevenciA?n dietA�tica y personalizada se puede llevar a cabo en adultos y con gran riesgo de enfermedad, abre nuevos horizontes para controlar eficazmente esta epidemia de enfermedades que estA? mermando la calidad de vida de los habitantes de las sociedades industrializadas, a pesar de que estA� aumentado la longevidad.

Obesidad, complejo tratamiento

Sin embargo el tema que mA?s atrae la atenciA?n popular es la obesidad en cuyo riesgo, ademA?s de los factores ambientales, sabemos que influyen centenares de genes. Por lo tanto depende de quA� genes estA�n afectados en cada individuo, las bases moleculares de la obesidad son diferentes y asA� lo serA�an las recomendaciones para prevenir o remediar esa obesidad. Por ejemplo, en un gen conocido como perilipina 1 (PLIN1) hay ciertas variantes que predisponen a la obesidad. Hemos visto tambiA�n como en aquellos individuos que tienen una de esas variantes el uso de una dieta baja en calorA�as no les hace perder peso, mientras que una dieta en hidratos de carbono complejos sA� que consigue el efecto deseado.

En otros casos, como ocurre en una variante en el gen conocido como apolipoproteina A2 (APOA2), hemos demostrado que una dieta que sea reducida exclusivamente en grasa saturada tendrA�a A�xito en la pA�rdida de peso. AsA� pues, tenemos ejemplos de cA?mo conociendo la base genA�tica del problema podemos actuar de una manera mA?s certera sobre la prevenciA?n o la terapia de la enfermedad. En unos casos seria haciendo A�nfasis en el tipo de grasa, en otros en el tiempo de hidratos de carbono, o en otros de una manera mA?s amplia haciendo A�nfasis en una dieta MediterrA?nea o en una dieta mA?s baja en grasa. Esta personalizaciA?n difiere del abordaje actual del problema mediante el cual cuando se ponen de manifiesto las a�?bondadesa�? de cierto alimento o pauta alimenticia, se adopta como la a�?soluciA?n universala�? hasta que es reemplazada por otra dieta o alimento a�?milagroa�? unos meses o aA�os mA?s tarde. El objetivo de la nutriciA?n personalizada basada en el genoma es precisamente para definir la alternativa que funciona para cada uno de nosotros, sin ir probando una y otra moda con la desesperaciA?n e incluso el riesgo que eso supone.

La descripciA?n de los beneficios resultantes de esta ciencia suena como la panacea a los problemas nutricionales. Por lo tanto, una serie de preguntas surgen en nuestra mente: estamos listos para su implementaciA?n? Un recorrido por las pA?ginas de internet o por las farmacias podrA�a sugerir que el futuro es el presente. Somos testigos de la proliferaciA?n de test genA�ticos con promesas que, por lo general, van muy por delante de lo que el conocimiento cientA�fico actual puede ofrecer. A?Como guiar al consumidor a travA�s de este territorio desconocido? A?Como puede distinguir aquellos que podrA�an ofrecer algA?n beneficio de otros que son totalmente infundados? A?Son los que incluyen mA?s genes mejores que los que incluyen menos? A?Debe el consumidor confiar solo en aquellos que aA�aden contacto con un profesional de la salud?

Alerta por los tests

La verdad es que no hay respuestas sencillas para cada una de estas relevantes preguntas. Los tests genA�ticos vienen en todos los a�?saboresa�?. Los hay que son relativamente fiables y otros que carecen de base cientA�fica. Una de las maneras de distinguir entre uno aceptable y otro poco recomendable e,s simplemente, examinar que es lo que te prometen. Si lo que ofrecen es algo sensato y en el consejo estA?n implicados profesionales de la salud bien cualificados, su nivel de confianza es mA?s aceptable que si es un test que se ofrece directamente al consumidor, normalmente por internet, y que promete resultados que desafA�an el sentido comA?n como, por ejemplo, perder cantidades de peso desmesuradas en tiempos irreales, ademA?s sin esfuerzo y con productos especA�ficos que son suministrados por la misma compaA�A�a que hace el test genA�ticos. Estos A?ltimos son los que el consumidor debe evitar a pesar de sus cantos de sirena. Es lo que denominamos a�?demasiado bueno para ser cierto.a�? Esto no solo ocurre en referencia al consejo nutricional, ya que hay test genA�ticos que aseguran encontrar la pareja perfecta, o quA� carreras deben estudiar los hijos para tener A�xito en la vida, o que deporte practicar para llegar a ser olA�mpico, o perfumes individualizados basados en los genes. Ninguno de ellos puede proporcionar respuestas inequA�vocas a situaciones tan complejas y multifactoriales.

En resumen, hay que tener mucha precauciA?n con aquellos tests que se ofrecen directa y exclusivamente por internet y mA?s todavA�a si ofrecen suplementos nutricionales especA�ficos como parte del test. Son mA?s de fiar aquellos que se llevan a cabo con la participaciA?n directa de un profesional de la salud y que den recomendaciones personalizadas de hA?bitos de vida, incluyendo por supuesto, pautas dietA�ticas apropiadas al genoma del individuo y a los objetivos que se quieren conseguir.

Naturalmente esto no es mA?s que el principio de esta nueva era de la nutriciA?n y de la salud personalizada, asA� como vamos avanzando en este campo se van abriendo otros frentes de igual o mayor complejidad, como es el caso de la epigenA?mica y el microbioma. Estas complicaciones unidas a la situaciA?n de la investigaciA?n en nuestro paA�s conducen al desaliento y a pensar que es simplemente demasiado complejo y que es imposible avanzar. Pero si esa misma postura hubiera sido adoptada por los soA�adores que iniciaron el proyecto del genoma humano hace unas dA�cadas, ahora no tendrA�amos acceso al conocimiento que ha abierto las puertas para tantos avances de la medicina, entre los que se incluyen esta nutrigenA�tica cuyo progreso hemos perfilado en la lA�neas anteriores.